張競(jìng)超 郭紹舉 李健 龍莎 王宏艷 鄭煥填 張春虹

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病，多發(fā)于中老年人群，且隨著年齡的增加發(fā)病率升高，在老齡化社會(huì)加速發(fā)展的時(shí)代背景下，膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢(shì)[1]。膽總管結(jié)石患者常表現(xiàn)出上腹部疼痛、高熱、消化不良以及休克等癥狀，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展可誘發(fā)胰腺炎、膽道穿孔、化膿性梗阻性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者生活質(zhì)量、家庭帶來極大的不良影響。臨床上，細(xì)徑膽總管多是指膽總管下段直徑<0.8cm，漏斗形細(xì)徑膽總管是指膽總管中段或上段明顯擴(kuò)張，與細(xì)徑膽總管下段形成漏斗形。這類膽總管結(jié)石患者行膽總管取石術(shù)難度大，不僅容易造成較多的并發(fā)癥，且結(jié)石殘留以及復(fù)發(fā)率高[2，3]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展得到了臨床廣泛認(rèn)可，在膽總管結(jié)石診斷和治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)越來越明顯。有報(bào)道稱[4]，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）球囊擴(kuò)張取石術(shù)已成為老年膽總管結(jié)石患者的一線治療方法，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究以我院收治的78 例漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，觀察ERCP球囊擴(kuò)張取石術(shù)對(duì)其治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年1月～2019年6月我院收治的漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石患者78 例。其中男51 例，女27 例；年齡37～77 歲，平均（61.05±5.26）歲；結(jié)石數(shù)目1～4 枚，平均（1.71±0.43）枚；膽總管下段直徑0.49～0.78cm，平均（0.61±0.14）cm，膽總管中段或上段直徑1.50～1.89cm，平均（1.74±0.32）cm；病程4～9d，平均（6.92±1.37）d；BMI19.8～28.4kg/m2，平均（23.14±1.86）kg/m2。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的腹痛、高熱及黃疸等癥狀；②經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；③膽總管下段直徑<0.8cm；④患者和家屬對(duì)治療方式知情，且自愿簽署知情同意書；⑤臨床資料齊全；⑥依從性高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有消化系統(tǒng)手術(shù)史者；②存在膽管惡性病變或膽管畸形者；③肝、腎、心等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；④存在ERCP 禁忌證者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥存在全身性免疫系統(tǒng)缺陷者；⑦因病情危急需要行急診手術(shù)者；⑧因聯(lián)系方式、地理因素、個(gè)人因素等原因難以隨訪者。

1.2 治療方法本研究采用單中心及自身對(duì)照的研究方法。入組患者均行ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療：對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估后囑患者術(shù)前禁食、禁水8h。術(shù)中取俯臥位，予吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度等。常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸乳頭后進(jìn)行選擇性插管，插管成功后注入對(duì)比劑，根據(jù)對(duì)比劑顯影情況確定結(jié)石分布情況、結(jié)石數(shù)量、擴(kuò)張球囊直徑。隨后行乳頭括約肌切開后將擴(kuò)張球囊插至乳頭括約肌膽管內(nèi)，使球囊中部位于乳頭部位，逐漸加壓持續(xù)擴(kuò)張2～3min，必要時(shí)可重復(fù)加壓擴(kuò)張1～2 次，直至造影顯示球囊束腰消失。擴(kuò)張結(jié)束后，根據(jù)結(jié)石情況選擇取石氣囊進(jìn)行取石，并根據(jù)造影顯影觀察無(wú)結(jié)石殘留后，留置鼻膽管引流結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者出院前行鼻膽管造影觀察有無(wú)結(jié)石殘留，計(jì)算ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石的一次性結(jié)石清除率，同時(shí)對(duì)有結(jié)石殘留的患者再次行取石術(shù)清除。

1.3.2 記錄本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括膽道出血、術(shù)后胰腺炎、穿孔、高淀粉酶血癥等。

1.3.3 采集本組患者治療前和術(shù)后7d 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，檢測(cè)血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等生化指標(biāo)。

1.3.4 患者出院后，對(duì)本組患者隨訪1年，記錄術(shù)后1年內(nèi)的結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)石復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①本次住院期間，ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石后經(jīng)復(fù)查無(wú)結(jié)石殘留；②因腹痛、高熱、黃疸等癥狀入院后經(jīng)CT、B 超、ERCP 或磁共振等方法檢查后再次確診為膽總管結(jié)石；③再次確診時(shí)間與本次取石術(shù)后出院時(shí)間間隔6 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s描述，行t檢驗(yàn)，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)[M（P25，P75）]描述，行秩和檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及安全性評(píng)價(jià)78 例患者中，經(jīng)ERCP球囊擴(kuò)張術(shù)首次治療后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)7 例有結(jié)石殘留，71 例無(wú)結(jié)石殘留，一次性結(jié)石清除率為91.02%（71/78），其中7 例有結(jié)石殘留的患者均行再次取石術(shù)。1 例患者發(fā)生膽道出血、2 例發(fā)生術(shù)后胰腺炎、9 例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%（12/78）。

2.2 治療前和術(shù)后7d 患者血清生化指標(biāo)比較術(shù)后7d 患者血清TBIL、DBIL、AST、ALT 含量與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療前和術(shù)后7d 患者血清生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 治療前和術(shù)后7d 患者血清生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

ALT（U/L）治療前 78 29.52±5.48 18.76±3.53 61.23±5.72 56.19±7.46術(shù)后7d 78 14.55±3.79 9.56±2.28 31.75±3.98 37.58±4.19 t 17.517 11.473 12.282 8.741 P 0.000 0.000 0.000 0.000時(shí)間 n TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）AST（U/L）

2.3 出院后1年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)情況出院后隨訪所有患者1年，發(fā)現(xiàn)6 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率為1.28%（1/78），9 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.85%（3/78），12 個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率為8.97%（7/78），隨著時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)石復(fù)發(fā)率有逐漸增加的趨勢(shì)，且2 例復(fù)發(fā)患者年齡>60 例，5例年齡>65 歲。

3 討論

細(xì)徑膽總管結(jié)石由于膽總管直徑較小，行常規(guī)膽總管切開取石術(shù)后縫合容易出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)是在內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展的基礎(chǔ)上衍生而成的手術(shù)方式，球囊擴(kuò)張直徑可達(dá)1.5cm，能滿足膽總管結(jié)石的取出要求，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中[6]，有學(xué)者對(duì)60 例細(xì)徑膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行分組治療，分別給予腹腔鏡膽道切開取石術(shù)治療和ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ERCP球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療細(xì)徑膽總管結(jié)石更加安全、有效，且術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)患者結(jié)石復(fù)發(fā)率更低。

結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)臨床療效的重要指標(biāo)。而在實(shí)際臨床工作中，由于對(duì)比劑濃度的改變、膽管內(nèi)氣體干擾、X 光透視曝光不足等因素，容易導(dǎo)致部分膽總管結(jié)石不顯影，造成結(jié)石殘留[7]。這類患者通常需要擇期再行取石術(shù)治療，這不僅給患者身體帶來了較大損傷，同時(shí)延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加醫(yī)療支出，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，提高漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石取石術(shù)的一次性結(jié)石清除率至關(guān)重要。在本研究中，ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石后，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)有7 例患者存在結(jié)石殘留，71 例無(wú)結(jié)石殘留，一次性結(jié)石清除率為91.02%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[8]相似。為提高結(jié)石清除率，也有學(xué)者研究了ERCP 取石術(shù)中不同取石器械對(duì)膽總管結(jié)石清除率的影響。Segundo 等[9]研究指出，對(duì)于膽總管直徑<1.5cm 以及結(jié)石直徑<1.0cm 的患者采用氣囊取石的結(jié)石清除率高于金屬網(wǎng)籃，主要是由于結(jié)石直徑太小容易從網(wǎng)籃滑脫。另外，通過檢測(cè)治療前和術(shù)后7d 本組患者血清生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療后患者TBIL、DBIL、AST、ALT 含量與治療前比較均顯著下降（P<0.05），說明患者經(jīng)治療后肝膽功能恢復(fù)明顯，這從實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)方面證實(shí)了ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石的有效性。

本研究主要以患者并發(fā)癥發(fā)生情況來衡量ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石的安全性。通過記錄本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，有9 例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥、1 例發(fā)生膽道出血、2 例發(fā)生術(shù)后胰腺炎，無(wú)穿孔并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，低于黃健[10]報(bào)道的膽總管切開取石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率（24.4%）。同時(shí)，在12 例并發(fā)癥患者中，未出現(xiàn)重癥胰腺炎患者，且經(jīng)過藥物治療和保守治療后均完全轉(zhuǎn)歸，提示ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管取石具有良好的安全性。

由于隨訪時(shí)間不同，目前有關(guān)臨床患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率報(bào)道不一，相關(guān)研究顯示，ERCP 取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為2.50%～15.06%[11，12]。本研究通過隨訪患者出院后1年發(fā)現(xiàn)，ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石的1年復(fù)發(fā)率為8.97%，與王春秋等[13]研究結(jié)果相近。引發(fā)患者結(jié)石復(fù)發(fā)的因素較多，張彥等[14]研究指出，ERCP取石術(shù)治療膽總管結(jié)石后復(fù)發(fā)與患者年齡、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、血脂、膽道積氣等因素有關(guān)。我們觀察到，本組78 例患者中有7 例結(jié)石復(fù)發(fā)，其中2例年齡>60 歲，5 例年齡>65 歲，這可能說明高齡患者是ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的高危人群，這是由于高齡患者合并基礎(chǔ)疾病多、膽管乳頭性狹窄等因素綜合導(dǎo)致[15]。

綜上所述，ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)是治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石的有效方法，具有較高的結(jié)石清除率，且安全性較好，值得臨床應(yīng)用。本研究的不足之處：①樣本納入量不足，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)未對(duì)ERCP 球囊擴(kuò)張取石術(shù)治療漏斗形細(xì)徑膽總管結(jié)石后的復(fù)發(fā)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。②隨訪時(shí)間短，并且尚未建立科學(xué)、良好的隨訪機(jī)制，隨訪指標(biāo)僅在于觀察患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。但是，本研究有利于為后續(xù)納入大樣本深入研究提供一定的理論支持和經(jīng)驗(yàn)支持。