文·程書權(quán)（廣西桂林市第三人民醫(yī)院 主任醫(yī)師）

據(jù)2016年調(diào)查，我國兒童HBV的感染率已由1992年的10.7%降至0.2%的較低水平。但由于中國幅員遼闊、人口眾多，各地的醫(yī)療保健水平參差不齊，HBV感染及其導致的慢性肝炎、肝硬化、肝癌依然積淀了大量病例，對國民健康的威脅依然不可小覷。

1.乙肝的抗病毒治療指征日趨寬松：2019年新版《慢性乙型肝炎防治指南》已大幅度地放寬了乙肝抗病毒治療的入選標準，例如只要HBV載量升高，ALT持續(xù)異常，不論ALT水平是否達到兩倍正常值以上均可用藥；進入到肝硬化期的病人，更是可以不論ALT和HBeAg等等指標的的變化，只要HBV DNA陽性，即應給予抗病毒藥物； 失代償期肝硬化則只要HBsAg陽性，不論HBV DNA載量如何；有乙肝肝硬化或肝癌家族史的患者，只要年齡超過30歲，這些情況均已成為慢性乙肝抗病毒治療的適應癥。但這對廣大基層社區(qū)醫(yī)師提出了更高的要求，對患者不僅會酌情處置，還要能夠給予合理的治療指導和相關(guān)咨詢。目前臨床最常應用的乙肝抗病毒藥物為口服核苷類似物（NAs），因其具有抑制乙肝病毒作用強、使用方便、不良反應較少、價廉易得，能夠使慢性乙型肝炎患者用藥后肝功能保持長期穩(wěn)定，明顯減少與延緩患者肝臟炎癥與纖維化的發(fā)生，從而大大減少罹發(fā)為肝硬化或肝細胞癌變等特點，但因乙肝的抗病毒治療療程漫長，不能夠輕易停藥，HBV本身在漫長的服藥期間可能隨時發(fā)生基因突變而耐藥，導致病情反復甚或加重、惡化等弊端。因此，醫(yī)患雙方都應該密切關(guān)注可能影響抗病毒治療效果的有關(guān)因素，以免出現(xiàn)肝功能波動或病毒反彈。除人們熟知的用藥時機、藥物品種、劑量、療程等因素之外，每個服藥者的個人認知因素亦會程度不同地對治療產(chǎn)生負性作用，臨床需要加以注意。

2.不少患者對乙肝抗病毒（HBV）治療的特殊性缺乏較為深入的認知：乙肝的抗病毒治療有別于其它內(nèi)科疾病，其特殊性主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①傳染性：HBV主要通過血液、體液等途徑而傳染他人，被傳染者往往又會成為新的傳染源，重新具備了感染他人或其它動物的能力。HBV僅能夠通過持續(xù)地應用藥物保持病毒的長期抑制，從而維持感染情況的穩(wěn)定和臨床經(jīng)過的改善。一旦確定了治療方案，服藥需要長期堅持，不可擅自或隨意停用，且漫長的療程中還需要定期復查與監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)與處理可能發(fā)生的病毒耐藥或藥物毒、副作用及相應臟器的功能變化等，避免對患者的機體造成新的傷害或產(chǎn)生新的問題而不自知。許多患者用藥之前對此缺乏足夠了解，或用藥過程中對漫長療程和每年的定期復查缺乏恒久耐心，片面尋求“終南捷徑”，期望能夠一蹴而就，很快治愈或完美停藥。中草藥、中成藥或一些五花八門的食療、保健秘方往往會趁機透孔而入，成為實現(xiàn)停藥期望的精神支撐，不少人由此誤入歧途而導致病情反復或病毒反彈，甚爾誘發(fā)其它藥源性疾病。②專一性：HBV為DNA病毒，目前開發(fā)的口服核苷（酸）類似物僅僅是通過抑制乙肝病毒的DNA聚合酶而發(fā)揮作用，其它非作用于此環(huán)節(jié)的普通抗病毒藥物如病毒唑等對乙肝病毒均無效果，但由于藥物并不能直接殺滅HBV，尤其是對位于肝細胞核內(nèi)的環(huán)狀閉合的病毒DNA（即大名鼎鼎的HBVcccDNA）無效，只能通過長期持續(xù)用藥的“水磨”功夫抑制血液中和肝細胞質(zhì)中的HBV DNA，使肝臟炎癥得以改善和停止，保持肝功能穩(wěn)定在正常狀態(tài)，進而誘導機體產(chǎn)生免疫應答，達到HBeAg的血清轉(zhuǎn)換及HBsAg的陰轉(zhuǎn)，最終可以達到HBVcccDNA的耗竭而轉(zhuǎn)陰，才能夠?qū)崿F(xiàn)慢性乙型肝炎的徹底治愈。此歷程不僅具有很強的專一性，且艱辛漫長，每年的出現(xiàn)幾率不啻于彩票中獎。因此，需要服藥前耐心與患者認真溝通，使之對自己所患疾病及當下病情及其潛在危害具有充分認知，產(chǎn)生長期用藥的心理準備。③長期性：我國的停藥指征雖然不至于似國外的《慢性乙型肝炎防治指南》那樣苛刻要求抗病毒藥物終身服用，但依據(jù)上述乙肝五項血清轉(zhuǎn)換的漫長歷程和HBVcccDNA的下降難度，一般初治者絕非3~5年的時光能夠圓滿達標的。為此，醫(yī)師宜苦口婆心地忠告患者，務必使之明白長期治療的重要性與必要性，包括對CHB及其危害的知曉、自身疾病狀況的評估、定期到醫(yī)院復診的時限把握與順從、對可能發(fā)生的藥物不良反應事件的認識與心理承受、經(jīng)濟方面的準備情況及統(tǒng)籌等等。④配偶參與的重要性：作為人生伴侶，CHB患者服用NAs期間配偶的作用亦不可低估。開始治療前，醫(yī)師應注意讓患者家人或配偶參與，令其明白HBV感染的危害和家庭防護以及堅持服藥復查的重要程度，使家人積極參與患者全程的就診、復診、服藥過程之中，配合醫(yī)師隨時發(fā)現(xiàn)與糾正患者的畏難情緒和小“活思想”，進行全面的監(jiān)督、提醒、勸解和把控。