張志軍 康新國(guó)

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

人工流產(chǎn)術(shù)是婦科門診常見(jiàn)手術(shù)之一，其手術(shù)時(shí)間短，對(duì)麻醉的要求高，丙泊酚復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥物目前廣泛用于無(wú)痛人流手術(shù)中[1]，由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥無(wú)宮頸松弛作用，手術(shù)中需要使用擴(kuò)宮棒通過(guò)外力輔助下擴(kuò)開宮頸，此操作增加了子宮損傷的風(fēng)險(xiǎn)。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，常用于各種術(shù)后鎮(zhèn)痛，其能抑制前列腺素生物合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[2]。本文觀察酮咯酸氨丁三醇對(duì)人流術(shù)后宮縮痛的影響并分析其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院收治的門診無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)病人200例，年齡18～38歲，ASA I 或 II 級(jí)，妊娠 5～8 周，流產(chǎn)次數(shù)：0～5次。隨機(jī)分為KT組和RF組，各100例。KT組平均年齡(27.54±13.23)歲，平均身高(158.12±20.54)cm，平均體質(zhì)量(53.78±15.17)Kg，平均妊娠時(shí)間(5.33±1.47)周，平均流產(chǎn)次數(shù)(2.23±1.90)次；RF組平均年齡(26.88±14.17)歲，平均身高(157.63±19.78)cm，平均體質(zhì)量(54.24±14.23)Kg，平均妊娠時(shí)間(6.12±2.56)周，平均流產(chǎn)次數(shù)(2.51±1.04)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查為宮內(nèi)早孕；無(wú)精神疾病，能配合手術(shù)；手術(shù)前一天內(nèi)未接受過(guò)鎮(zhèn)痛藥或喹諾酮類藥物等治療；否認(rèn)哮喘、心衰。排除標(biāo)準(zhǔn)：酮咯酸氨丁三醇過(guò)敏史、其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者；正在使用非甾體類藥物者近期出現(xiàn)過(guò)胃腸道出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、穿孔者；腦血管出血、止血不完全、高危的出血者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有病人術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，術(shù)前2 h均給米索前列醇。病人入手術(shù)室后開放靜脈通道，面罩吸氧5～6 L/min,連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、HR、心電圖(ECG)、指脈氧飽和度(SpO2)、RR等。KT組：靜脈給KT 0.6 mg/kg; RF組：靜脈給RF 0.5 μg/kg。靜脈注射丙泊酚誘導(dǎo)量2 mg/kg，直至病人睫毛反射消失、無(wú)體動(dòng)、生命體征平穩(wěn)方可行手術(shù)。若術(shù)中病人有明顯體動(dòng)，可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg,若SpO2<95%，則予以托下頜，面罩加壓給氧等處理。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 記錄病人丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，并記錄病人麻醉誘導(dǎo)前(T0)、睫毛反射消失時(shí)(T1)、術(shù)中宮腔操作時(shí)(T2)、術(shù)畢蘇醒時(shí)( T3)的HR、MAP和R R ;采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估蘇醒后即刻、10、30、60 min的宮縮痛程度；發(fā)作頻率：每個(gè)時(shí)間段發(fā)生陣發(fā)性腹部疼痛的次數(shù)，間接反應(yīng)子宮收縮情況，并記錄不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料及手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、RR和SpO2比較 兩組病人各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、RR和SpO2比較，與T0時(shí)比較，T1、T2兩組HR、MAP、RR、SpO2等均下降(P<0.05)；與KT組相比較，RF組HR、MAP、RR、SpO2等均下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人各時(shí)點(diǎn)HR、MAP和RR比較

2.3兩組病人VAS評(píng)分及疼痛頻率比較 蘇醒后10、30、60 min KT組VAS評(píng)分與RF組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；蘇醒后10、30、60 min KT組宮縮痛頻率低于RF組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病人不同時(shí)間VAS評(píng)分及宮縮痛頻率比較分，n=30]

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較 KT組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，無(wú)皮膚搔癢及呼吸抑制，RF組出現(xiàn)惡心嘔吐11例，呼吸抑制8例，皮膚瘙癢4例。KT組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于RF組(P<0.05)。

3 討 論

無(wú)痛人流術(shù)是在靜脈全麻下進(jìn)行的人工流產(chǎn)，其目的是讓病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，盡最大可能減少病人的痛苦，在病人毫無(wú)知覺(jué)中順利完成手術(shù)[3]。宮縮痛是子宮收縮時(shí)刺激盆腔內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生的疼痛感，其收縮活動(dòng)主要來(lái)自于肌層平滑肌的收縮，而在行無(wú)痛人流術(shù)前使用宮頸軟化藥物及手術(shù)刺激釋放大量炎癥，刺激肌層平滑肌肌動(dòng)蛋白與肌球蛋白的相互作用，細(xì)胞膜電位去極化與鈣離子通道的調(diào)控等，導(dǎo)致術(shù)后子宮收縮強(qiáng)烈致使宮縮痛加重[4]。因此控制子宮的收縮首選藥物常為非甾體抗炎藥[5]。

KT屬于異丁芬酸類，是臨床上常用的非甾類術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，它的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，并伴有抗炎作用，主要適用于術(shù)后急性疼痛的治療。而RF是一種新型的高選擇性阿片受體激動(dòng)劑，屬于芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.5～3倍。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短、消除迅速、肝腎蓄積毒性低、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。芬太尼或瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚被廣泛應(yīng)用于無(wú)痛人流手術(shù)[6]。

本文結(jié)果顯示，與KT組相比較，RF組HR、MAP、RR、SpO2等均下降(P<0.05)；兩組病人疼痛頻率比較，蘇醒后10、30、60 min KT組宮縮痛頻率低于RF組(P<0.05)；KT組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于RF組(P<0.05)。提示KT副作用明顯低于RF。KT可以通過(guò)直接與受損傷的局部細(xì)胞以及局部痛覺(jué)感受器作用，緩解病人子宮肌層平滑肌收縮，從而抑制宮縮痛的產(chǎn)生；阿片類鎮(zhèn)痛藥直接抑制源自脊髓背角的痛覺(jué)上行傳導(dǎo)通路和激活源自中腦的痛覺(jué)下行控制環(huán)；抑制AC、導(dǎo)致cAMP增加激活K+通道/抑制Ca2+通道致欣快，長(zhǎng)期使用后會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性，出現(xiàn)成癮性，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有呼吸抑制，而非甾體抗炎藥無(wú)欣快、成癮和呼吸抑制[7-8]。

綜上，KT鎮(zhèn)痛效果、誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間與RF相當(dāng)，且對(duì)病人血流動(dòng)力學(xué)、呼吸抑制影響較小，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。由此可見(jiàn)，KT聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛人流術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛效果更顯著。