譚湘渝 重慶工商大學金融學院

自2012年國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》以來，全國各地全面推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)，在堅持“政府主導、專業(yè)承辦”的原則下，保險公司致力于提高大病保險的經(jīng)辦效率、服務(wù)水平和承辦質(zhì)量，總體上取得了良好的效果，但也存在一些影響運行的制度設(shè)計與制約具體操作的因素，需要在制度設(shè)計上進一步優(yōu)化，具體措施上進一步完善。

近年來關(guān)于大病保險的研究絕大多數(shù)集中于制度本身，而較少有人關(guān)注作為重要參與主體的商業(yè)保險公司面臨的問題，而為數(shù)極少的以商業(yè)保險為主題的研究也主要是基于宏觀制度層面，缺乏從商業(yè)保險機構(gòu)視角就具體問題進行研究。本文在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，指出了商業(yè)保險參與居民大病保險經(jīng)辦中的七個制約因素及三個需厘清的關(guān)鍵問題，并由此提出了制度優(yōu)化的五項措施與對策。

一、重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險運行機制及創(chuàng)新效果評析

（一）重慶市商業(yè)保險參與大病保險的運行流程與模式

重慶市大病保險的整個運行流程如圖1所示。

?圖1 重慶市大病保險運行流程圖

從大病保險制度的運行流程圖可以看出，大病保險參保人與醫(yī)保部門及經(jīng)辦保險公司一般不發(fā)生直接聯(lián)系，而是在出院時由醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。這部分可報銷醫(yī)療費用由醫(yī)院先行墊付，醫(yī)療機構(gòu)將相關(guān)的費用數(shù)據(jù)資料報送至醫(yī)保局，由在醫(yī)保局合署辦公的保險公司人員進行初審，初審之后再由醫(yī)保局人員進行復審。在此過程中，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)也基本沒有太大的直接業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，只是在劃撥賠款時，由各保險公司將審核后的賠款統(tǒng)一劃撥給作為組長的保險公司，組長公司再分別劃撥給各醫(yī)療機構(gòu)。

從整體制度流程設(shè)計看，國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)與重慶市的流程基本一致，即實行保險公司與醫(yī)保局合署辦公，由醫(yī)保局安排合署辦公人員進行費用審核、基金監(jiān)管、現(xiàn)場審查醫(yī)院藥店等，只有少數(shù)異地就醫(yī)參保人直接到醫(yī)保局合署辦公地報銷大病費用。隨著各地“一站式”結(jié)算制度的逐步實施，類似重慶市這樣醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的方式逐步成為通行方式。

（二）大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦狀況與數(shù)據(jù)分析

目前重慶市已經(jīng)將居民大病保險和職工大額醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)整合，提升了經(jīng)辦效率，但保費劃撥及投保理賠標準等還是根據(jù)各自規(guī)定執(zhí)行。關(guān)于重慶市大病保險經(jīng)辦情況，本文收集了2016—2019年重慶市三個區(qū)縣合計經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為便于發(fā)現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)的特點與規(guī)律，將職工大額醫(yī)保與之并列比較分析（見表1、表2）。其中，獲賠人數(shù)比例=賠付人數(shù)/參保人數(shù)，人均賠付金額=賠付金額/賠付人數(shù)，賠付率=賠付金額/實收保費。

從兩張數(shù)據(jù)表可以發(fā)現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)的一些特點：

（1）同一年份大額醫(yī)保的獲賠人數(shù)比例顯著高于大病保險，前者大致是后者的2.2～2.5倍，因此，保險公司對職工大額醫(yī)保參保人的費用審核工作量要顯著高于居民大病保險。

（2）對于人均賠付金額，大額醫(yī)保的獲賠金額大致是大病保險的8至9倍。由于籌資水平差距懸殊及補償標準的不同，這種差別是合理的，但由此產(chǎn)生的問題是，風險調(diào)節(jié)機制對職工大額醫(yī)保的個人賠付影響程度更大。當然，二者的總體差異并不如個體差異那么顯著，職工大額醫(yī)保賠付總額是城鄉(xiāng)居民大病保險的2.5倍左右。

?表1 重慶市部分區(qū)縣城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)營情況表

?表2 重慶市部分區(qū)縣職工大額醫(yī)保經(jīng)營情況表

（3）從賠付率情況看，居民大病保險總體呈上升趨勢，職工大額醫(yī)保相對穩(wěn)定，但2019年有所上升。整體來看，大病保險和大額醫(yī)保賠付率接近，大致在91%上下。

（三）基于保險公司角度的重慶市大病保險制度創(chuàng)新與成績

基于社商合作、保本微利的定位，重慶市醫(yī)保部門在大病保險制度設(shè)計及具體處理上作了不少創(chuàng)新，也權(quán)衡了商業(yè)保險公司的利益。

1.基于保險公司整體盈虧考核的機制創(chuàng)新

盈虧問題無疑是保險公司最關(guān)注的問題，國內(nèi)其他地區(qū)大多是直接考核當事保險公司，但重慶市下轄40余個區(qū)縣，十家公司在各自中標區(qū)縣（一般每家公司經(jīng)辦三個區(qū)縣組合的業(yè)務(wù)）開展業(yè)務(wù)，如果用統(tǒng)一的盈虧率考核，可能導致各公司間“苦樂不均”。所以，重慶市創(chuàng)新性地進行制度設(shè)計，不是直接考核每家公司，而是考核所有保險公司的整體賠付率。

重慶市醫(yī)保局（此前為市人社局）近年制定并修訂了《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)考核辦法》，通過合署辦公管理、審核工作效率、結(jié)算工作效率和大病保險支出控制四個方面共計100分的考核分值，確定各自經(jīng)辦服務(wù)整體評分，然后根據(jù)各公司分數(shù)占總分的比重分享或分擔總盈虧，而各公司賠付率只是作為醫(yī)保局考核打分的20%，這樣就比直接根據(jù)賠付率考核到各單一公司好得多，避免出現(xiàn)某些“運氣”差的公司恰好抽到一些賠付率偏高的區(qū)縣，從而導致扣款過多的情況。該制度設(shè)計相當于在保險公司之間進行風險收益或損失的二次分配或分攤。

2.靈活的盈虧動態(tài)調(diào)整機制為保險公司提供保底收支保障

重慶市關(guān)于基金盈虧承擔的規(guī)定，其基本內(nèi)容包括：承辦機構(gòu)實際賠付率在95%～100%之間的，資金結(jié)余部分作為保險公司利潤；實際賠付率在85%～95%之間的資金結(jié)余，按50%比例返還醫(yī)?；?；低于85%的資金結(jié)余，全部返還醫(yī)保基金；實際賠付率在100%～110%的，虧損部分由醫(yī)?；鸷捅ｋU公司各自承擔50%；高于110%的部分，全部由保險公司承擔。

但實際上重慶市并未嚴格執(zhí)行此項規(guī)定。如果保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)整體上出現(xiàn)大的虧損，醫(yī)保局將會同財政局在最終結(jié)算時適當增加撥付金額，從而保證保險公司的虧損不至于過大。另外，將適當調(diào)整次年醫(yī)?；疬M入大病保險的籌資標準，比如2018年由于部分公司虧損，2019年的人均籌資標準就從2018年的29元增加到44元，以基本保證保險公司不至于過度虧損。相對于部分省市“機械”執(zhí)行規(guī)定來說，重慶市的做法更為務(wù)實靈活，有利于大病保險的可持續(xù)運營。事實上，大病保險開展六七年來，保險業(yè)各年度整體上保持微利，即使少數(shù)年份部分公司出現(xiàn)虧損，醫(yī)保部門也在下一年度及時調(diào)整政策，確?；鹗罩胶狻?/p>

3.居民大病保險與職工大額醫(yī)保整合提升經(jīng)辦效率

目前，重慶市醫(yī)保部門主導的大病保險實際上有針對職工的大病保險（亦稱為“大額醫(yī)?！保┖歪槍Τ青l(xiāng)居民的大病保險這兩個系統(tǒng)，全國其他地方大多分開管理經(jīng)辦，很多地方大額醫(yī)保并未交由保險公司經(jīng)辦。從形式上看，二者在參保人性質(zhì)、籌資與賠付標準等方面不同，分開經(jīng)辦有部分合理性；但這兩類保險的核心屬性和服務(wù)理賠流程是一致的，同一區(qū)域如果由兩家保險公司分別經(jīng)辦性質(zhì)類似的大額醫(yī)保和大病保險業(yè)務(wù)，不利于提高經(jīng)辦效率。重慶市創(chuàng)新性地將二者整合，同一地區(qū)兩類大病保險交由同一家中標公司經(jīng)辦，一方面提高了效率，避免性質(zhì)類似的業(yè)務(wù)重復；另一方面，也有利于促進保險公司承保的規(guī)模經(jīng)濟性。

二、保險公司視角下參與大病保險存在的問題與制約因素

（一）保險公司在經(jīng)辦中處于被動和從屬地位，未充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢

大病保險遵循“政府主導、專業(yè)承辦”的原則，但尚未真正“發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢”（2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》）。首先，保險公司充當?shù)慕巧鋵嵤菑浹a社保經(jīng)辦機構(gòu)人員和網(wǎng)點不足的問題，主要從事費用審核、結(jié)算支付等“辦事員”性質(zhì)的工作，商業(yè)保險雖然在其中發(fā)揮了重要的服務(wù)優(yōu)勢，但此服務(wù)并未直接針對作為“客戶”的參保人；其次，由于保險公司基本上不與參保人甚至醫(yī)療機構(gòu)打交道，因此，保險公司遍布各區(qū)縣的網(wǎng)點并未發(fā)揮出直接服務(wù)參保人及醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢；再則，一般認為保險公司參與大病保險可以發(fā)揮其專業(yè)精算優(yōu)勢，但事實上保險公司并未被邀請參與精算定價和收支測算，而是社保部門自己測算的；最后，由于醫(yī)?；鸺{入專戶管理，其?？顚Ｓ玫奶厥庑裕沟帽ｋU公司難以通過此大額資金運用來獲取投資收益。

（二）保險公司難以主動靈活地實時參與醫(yī)?？刭M

保險公司本來是專業(yè)風險管理機構(gòu)，但由于制度限制，面對違規(guī)參保人、醫(yī)院或醫(yī)生，保險公司缺乏決策權(quán)和處罰權(quán)，也沒有成熟的辦法實現(xiàn)監(jiān)管，對服務(wù)對象的道德風險難以加以約束。

目前重慶市的醫(yī)院協(xié)議管理，還是醫(yī)保局主導，保險公司與醫(yī)院無任何協(xié)議，如果保險公司直接到醫(yī)療機構(gòu)去督查和參與控費，每次都需要醫(yī)保局開具授權(quán)證明，否則醫(yī)院一般不會配合。這不利于保險公司靈活快速地對醫(yī)院及其診療進行實時了解和督查，不利于管控不合理醫(yī)療行為。

而“湛江模式”中，醫(yī)保局、保險公司、定點醫(yī)院共同簽署三方協(xié)議，由醫(yī)保局授權(quán)，公司組建一支專業(yè)的醫(yī)療保險核查小組，核查小組除了在定點醫(yī)院派駐人員以外，還要對定點醫(yī)院開展巡查，強化對住院和醫(yī)療保險費用支付的管理。

（三）現(xiàn)有“大鍋飯”式的統(tǒng)一考核缺乏控費激勵效果

如前所述，針對保險公司整體而不是直接針對某家保險公司進行考核，總體上是一個較好的制度設(shè)計。但這種“大鍋飯”式的考核機制也會帶來對保險公司個體激勵不足的問題，因為一家公司的虧損可以通過行業(yè)調(diào)劑金加以部分彌補。而更加負責的公司，為了更好地提供服務(wù)和控費、降低賠付率，可能花費相對更多的成本。根據(jù)規(guī)定，行業(yè)盈虧將在各公司間進行分配調(diào)節(jié)，其標準就是醫(yī)保局每年對各保險公司考核的打分，但“大病保險支出控制”只占20%的權(quán)重，因此激勵效果明顯不足。

（四）費用撥付標準偏低，標準不公開，具有某種隨意性

目前醫(yī)保局對于保險公司的保費撥付實際上是參照保費收支加上經(jīng)辦成本來確定的，其好處如前所述，可以大致保證保險公司整體上能夠維持收支平衡，但具體標準如何確定并不公開和明確，保險公司只能被動接受。

同時，經(jīng)辦費用撥付相對偏低。比如2018年重慶市共撥付5000多萬元經(jīng)辦費用，2019年6000多萬元，但每年保費40多億元，費用率僅1.5%左右，而一般保險業(yè)務(wù)的成本率為20%～40%（當然大病保險業(yè)務(wù)無法簡單套用，因為大病保險的經(jīng)辦費用主要是管理成本、人員工資等）。從2013年至2016年，基本沒有保險公司虧損，但2018年，九家經(jīng)辦公司中有六家虧損。如果費用撥付長期偏低，將不利于機制的可持續(xù)性。好在醫(yī)保部門注意到這一點，自2019年開始，籌資標準從人均29元增加到44元（當然由于起付線降低了50%，導致賠款金額明顯上升），最終清算后基本不虧。

（五）清算滯后時間較長，占用保險公司資金

根據(jù)協(xié)議，醫(yī)保局會在每年1月、5月、8月分三次撥付當年預(yù)估保費，其間如果保險公司需支付給醫(yī)療機構(gòu)大于實收保費的報銷金額，只能由保險公司先行墊付。理論上在每年度結(jié)束之后，醫(yī)保局會對年度賠付情況進行一次徹底的清算，在清算之后由其他公司回補或財政補上。但實際操作中，由于部分患者病程未結(jié)束等原因，清算的時間經(jīng)常拖到第二年下半年，由此導致保險公司需墊付一部分資金，金額大者會高達上億元，這給保險公司帶來較大的資金周轉(zhuǎn)壓力。

（六）社保與商保的業(yè)務(wù)與財務(wù)處理差異影響數(shù)據(jù)準確性

實務(wù)操作過程中，數(shù)據(jù)的核算受到諸多因素的影響。一方面，在保費收入或撥付上，保險公司使用權(quán)責發(fā)生制確認當期收入；而社保部門按照收付實現(xiàn)制，根據(jù)收入或者費用是否發(fā)生在當期作為唯一依據(jù)。兩者由于會計核算的基礎(chǔ)不同導致的錯位，會產(chǎn)生較大的數(shù)據(jù)誤差。另一方面，賠款期限歸屬不同，保險公司是以參保人就診的時間為標準，而醫(yī)保局則是以參保人出院的時間為標準，這就產(chǎn)生了跨年度就診結(jié)算數(shù)據(jù)的時間歸屬問題。由于自然年度與保單年度不同，二者往往把賠款的數(shù)據(jù)劃分成不同的年度數(shù)據(jù)。

（七）商業(yè)保險控費面臨信息“黑箱”和共享聯(lián)通難問題

目前全國大部分地區(qū)的保險公司只參與大病保險經(jīng)辦，而沒有參與居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦。由此產(chǎn)生的問題是，只有當患者的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保封頂線，或自負金額達到大病保險的起付線（重慶市的規(guī)定是居民自負費用需超過13193元）時，才能推送給保險公司費審員，由保險公司介入費用審核。而大病保險只占使用基本醫(yī)保人群的一小部分，大部分住院病人達不到獲得大病保險賠付的條件。如前文表1數(shù)據(jù)，參保人獲賠人數(shù)占比只有0.4%左右，而根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，大病報銷患者只占醫(yī)保報銷患者的3%～5%，因此要管控醫(yī)?；鹬С觯紫缺仨氈攸c管控基本醫(yī)保，探討保險公司參與包括基本醫(yī)保和大病保險的全流程業(yè)務(wù)經(jīng)辦極有必要。

三、商業(yè)保險參與大病保險需要關(guān)注的重點問題

（一）商業(yè)保險在大病保險制度設(shè)計中的地位和定位問題

目前，商業(yè)保險在大病保險中能發(fā)揮多大作用，核心問題是商業(yè)保險在大病保險制度設(shè)計中的地位和定位問題。2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》提出，應(yīng)堅持“政府主導、專業(yè)承辦”，“發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢”。2020年3月中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織的合作。

從國家層面上看，國家對于大病保險制度和商業(yè)保險在其中的作用定位是明確的?；踞t(yī)保是政府主導實施的具有公共利益性質(zhì)的制度，而大病保險就是基本醫(yī)療保障制度拓展和延伸的一項制度性安排，商業(yè)保險的引入是為了更好地實施該制度。在政府與商保的合作中，盡管兩者的地位是不平等和不對等的，但這反而是正常的。商業(yè)保險的參與必須在政府的“指揮棒”下發(fā)揮作用，不可以自作主張，不能有不合理的期望，比如希望放開參保人信息便于拓展商業(yè)保險業(yè)務(wù)等。大病保險的原則是保本微利，因此，期望通過該業(yè)務(wù)獲取較大利潤也是不適宜的。

（二）商業(yè)保險在大病保險制度中的作用發(fā)揮與利益訴求問題

雖然商業(yè)保險公司參與大病保險應(yīng)當在政府主導下進行，但政府在制度設(shè)計中也需要關(guān)注兩方面的問題：一是如何發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)辦效率；二是保險公司的合理利益訴求如何給予體現(xiàn)。

首先，發(fā)揮商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢，促進大病保險經(jīng)辦效率的提升和業(yè)務(wù)管理的完善，無疑是政府引入保險公司的首要考慮點。但目前不少地方由于制度設(shè)計問題，保險公司的主觀能動性尚未完全有效地發(fā)揮出來。比如，由于保險公司并沒有與醫(yī)院藥店或醫(yī)保部門簽訂三方協(xié)議，因而制約了保險公司主動參與控費的靈活性。

其次，醫(yī)保繳費和支出都是財政專戶，不能作為保險公司的保費收入，資金無法加以運用。從基金安全的角度來看具有合理性，但由于病患療程經(jīng)?？缒甓?，上年費用通常要到次年的三季度才能清算，使得部分公司甚至需要墊資一兩億元達數(shù)月之久。因此，如何加快資金清算，解決保險公司資金占用問題，必須提上議事日程。

再則，多數(shù)保險公司參與大病保險，實際上還有一個重要考慮，就是希望通過參與該業(yè)務(wù)以拓展其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)。保護參保人信息和個人隱私無疑應(yīng)放在首位，但如何讓保險公司適度地共享信息，為參保人提供有針對性的保險服務(wù)，也是值得探討的。《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要探索建立“共建共治共享的醫(yī)保治理格局”，因此，商業(yè)保險機構(gòu)也應(yīng)當探索如何為參保人提供補充醫(yī)療保障。

（三）商業(yè)保險全程參與基本醫(yī)保到大病保險的一攬子經(jīng)辦問題

在全國多數(shù)省份，保險公司只參與大病保險的經(jīng)辦，而沒有獲授權(quán)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦。但要管控醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，除了大病保險之外，其實更關(guān)鍵的是要管控基本醫(yī)保的支出。因此，如果將大病保險與基本醫(yī)保的經(jīng)辦加以整合，統(tǒng)一由保險公司經(jīng)辦，不僅可以節(jié)省醫(yī)保部門自己經(jīng)辦的成本，緩解編制受限的問題，也可以全流程管控醫(yī)保支出，提高控費的效果，還可以利用商業(yè)保險公司在全國的網(wǎng)絡(luò)為基本醫(yī)保提供異地就醫(yī)費用審查。

據(jù)了解，在重慶市大病保險的合署辦公中，保險公司的派出人員實際上已經(jīng)受醫(yī)保局指派，義務(wù)幫忙參與了大量本屬于基本醫(yī)保范疇的費用審核、醫(yī)療機構(gòu)巡查等工作，而全國各地醫(yī)保局在基本醫(yī)保經(jīng)辦中，由于人手不足和編制受限，也招聘了不少臨時工協(xié)辦。因此，從基本醫(yī)保到大病保險，如果保險公司能夠全程參與，通過政府購買服務(wù)的方式，由保險公司派駐的專業(yè)醫(yī)保服務(wù)人員替代醫(yī)保局聘請的協(xié)辦基本醫(yī)保的臨時工，不僅有助于整個醫(yī)保管理服務(wù)的優(yōu)化，提升控費效果，還可以在運行總成本上實現(xiàn)“1+1＜2”的效果。

四、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病保險的制度優(yōu)化措施建議——基于重慶市經(jīng)驗的啟示

（一）構(gòu)建基本醫(yī)保與大病保險由商業(yè)保險公司一攬子承辦模式

鑒于近年來全國已有部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是由保險公司代辦的，因此，由保險公司整合經(jīng)辦大病保險與基本醫(yī)保一攬子業(yè)務(wù)完全可行。通過商業(yè)保險公司同時代辦兩類保險，一方面節(jié)省了保險公司與醫(yī)保部門各自經(jīng)辦的人力，另一方面便于保險公司協(xié)助醫(yī)保部門全程管控費用，保險公司也可以通過代辦基本醫(yī)保適當獲取業(yè)務(wù)經(jīng)辦費用。

在具體制度設(shè)計上，基本醫(yī)保屬于國家公共服務(wù)，無疑應(yīng)當由各地醫(yī)保局牽頭領(lǐng)導和組織，其正式員工作為業(yè)務(wù)領(lǐng)導和各部門骨干，領(lǐng)導保險公司派出的合署辦公人員；保險公司的人員作為經(jīng)辦主體參與費用審核、基金收支、咨詢服務(wù)等事務(wù)性工作。

對于代辦醫(yī)保的費用，醫(yī)保部門可以將其部分聘用人員轉(zhuǎn)移至保險公司，改由保險公司聘用，醫(yī)保部門追加相應(yīng)的管理費給保險公司。同時，還可以考慮適當提高大病保險的管理費比例，來彌補保險公司追加投入產(chǎn)生的成本支出。

（二）將職工大額醫(yī)保與居民大病保險整合交由保險公司一攬子承辦

全國多數(shù)省份的職工大額醫(yī)保由醫(yī)保局直接經(jīng)辦，居民大病保險通常由保險公司承辦，由此造成的問題是實際業(yè)務(wù)性質(zhì)與流程一致的大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門分開設(shè)置，不利于促進保險公司承辦的規(guī)模經(jīng)濟性，因此借鑒重慶市的經(jīng)驗，將職工大額醫(yī)保與居民大病保險整合，交由保險公司一攬子承辦是一個優(yōu)化方向。

重慶市的職工大額醫(yī)保由醫(yī)保局直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，但在撥付給保險公司的保費中加上經(jīng)辦大額醫(yī)保的預(yù)估成本費用。因此，其他地方如借鑒該模式，要重點評估測算兩類大病保險在參保人數(shù)、大病患者人數(shù)及獲賠人數(shù)比重上的差別，在經(jīng)辦費用撥付上體現(xiàn)差異。比如前文重慶市數(shù)據(jù)中，大額醫(yī)保的獲賠人數(shù)比例要顯著高于大病保險，前者大致是后者的2.2至2.5倍，那么相應(yīng)的人均費審工作量也會更大，因此在相關(guān)經(jīng)辦考核評分辦法制定中，要加以審慎科學地測算。

（三）優(yōu)化完善盈虧風險調(diào)節(jié)機制設(shè)計

合理的大病保險經(jīng)辦盈虧風險調(diào)節(jié)機制是其可持續(xù)運營的根本保證，由于制度設(shè)計不盡合理、保費標準偏低等多種原因，一些省份大病保險項目運營困難，甚至面臨上億元的巨額虧損，導致部分保險公司長期虧本經(jīng)營而選擇退出，危及醫(yī)保服務(wù)的可持續(xù)性。重慶市靈活的盈虧風險調(diào)節(jié)機制總體上是較為合適的，其主要問題是，雖然可以基本保證“收支平衡、保本微利”的達成，但不利于調(diào)動保險公司的積極性。因此，在考核機制上，不唯賠付率論“英雄”，但適當評價每家保險公司的賠付率也是必要的。比如可以針對各區(qū)縣制定不同的盈虧標準，具體標準以近幾年的賠付率作參考，這樣在標準上超支的公司管理費用補貼將受到影響，這樣有助于保險公司加強控費管理。當然，鑒于各地賠付率差別較大，因此，各地的預(yù)定賠付率要科學合理。

鑒于各保險公司分享或分擔的總盈虧是根據(jù)醫(yī)保局綜合評分占所有公司總分權(quán)重加以確定的，因此可以考慮適度加大考核打分標準中“大病保險支出控制”（包括大病保險發(fā)生增幅控制、大病保險實際賠付率控制等）的權(quán)重，同時，在經(jīng)辦成本上，適當加大費用審核總?cè)藬?shù)和保險公司巡查醫(yī)療機構(gòu)次數(shù)等所占權(quán)重，以體現(xiàn)保險公司參與的成本投入。

（四）建立便利保險公司主動參與核查控費的制度，優(yōu)化考核指標

借鑒“湛江模式”，由醫(yī)保局主導，醫(yī)保部門和保險公司共建專業(yè)核查隊伍。各地可以由醫(yī)保局、保險公司、定點醫(yī)院共同簽署三方協(xié)議，醫(yī)保局可授權(quán)保險公司建立駐院代表制度，向各自區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)院派駐人員，對定點醫(yī)院展開巡查，強化對住院和醫(yī)療保險費用支付的管理。同時，增加保險公司合署辦公人員的配備、服務(wù)監(jiān)督滿意度等打分項的權(quán)重。

同時，各地可以進一步優(yōu)化大病保險考核辦法。比如重慶市的考核辦法中要求了醫(yī)藥學背景人員占比，但沒有考慮到人員質(zhì)量問題，導致保險公司不愿聘請有較豐富的臨床經(jīng)驗但其薪資要求較高的醫(yī)生，人員專業(yè)性和經(jīng)驗的不足必然影響大病保險業(yè)務(wù)的承辦質(zhì)量。因此，可以設(shè)計包含從醫(yī)年限、臨床經(jīng)驗、醫(yī)生職稱等指標的評分體系。

（五）關(guān)注保險公司的相關(guān)合理訴求

一是希望醫(yī)保部門對于經(jīng)辦成本可以適當明確標準，在“保本微利”的原則下適當提升經(jīng)辦費用撥付額。在確定每年的標準時，醫(yī)保和財政部門要多聽取保險公司的意見。

二是解決清算滯后時間較長、占用保險公司資金的問題，可以考慮年終先期預(yù)清算，醫(yī)保部門及時完成考評打分，便于保險公司初步結(jié)算。

三是打通大病保險系統(tǒng)和保險公司系統(tǒng)信息接口，在保證信息安全的前提下實時聯(lián)通。實際上，在大數(shù)據(jù)時代，完全可以通過數(shù)據(jù)抓取等手段，在保證數(shù)據(jù)信息脫敏的前提下，將診療數(shù)據(jù)、藥品數(shù)據(jù)、費用使用情況等信息導入保險公司系統(tǒng)。

四是應(yīng)當探索保險公司如何參與為參保人提供補充醫(yī)療保障及其他商業(yè)保險的途徑，比如各地政府推動、保險公司承辦的“惠民保”，是否可以由當?shù)爻修k大病保險的公司獨家或優(yōu)先參與辦理。