謝陳孫，何 祥，陳志遠(yuǎn)，趙海高

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)因具有機(jī)械設(shè)計(jì)和生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐漸用于治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1-4]。2012年6月～2016年6月，我科采用PFNA治療55例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組55例，男17例，女38例，年齡65～85(74.36±6.35)歲。骨折AO分型：A2.1型14例，A2.2型24例，A2.3型11例，A3型6例。股骨近端骨小梁類型指數(shù):Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)22例。傷后至手術(shù)時(shí)間6～11(8.17±2.40)h。

1.2 手術(shù)方法腰麻?；颊哐雠P位于牽引床上?；贾虚]合復(fù)位成功后，在大轉(zhuǎn)子上方做長(zhǎng)4～5 cm的切口。C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針自轉(zhuǎn)子頂端鉆入髓腔，擴(kuò)髓后放置主釘、防旋刀片，擰入遠(yuǎn)端交鎖螺釘固定。放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后1～2 d拔除引流管，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及足踝、趾間關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周指導(dǎo)患者行患髖主動(dòng)活動(dòng)及扶拐不負(fù)重行走;術(shù)后5～8周開始部分負(fù)重行走，定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，骨痂出現(xiàn)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。手術(shù)時(shí)間69～100 min，術(shù)中出血量300～500 ml，術(shù)后引流量55～90 ml。骨痂出現(xiàn)時(shí)間30～35 d。術(shù)后1、6、12個(gè)月Harris評(píng)分依次為46～56、71～88、79～100分；術(shù)后12個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)27例，良22例，可6例，優(yōu)良率89.09%。術(shù)后并發(fā)癥：股骨頭切割2例，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈；肺部感染、精神異常、深靜脈血栓各1例，經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后均緩解，未影響后續(xù)康復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,男,68歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定位置良好,骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者,女,72歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,男,77歲,左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3 d X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后2個(gè)月X線片,顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)及并發(fā)癥發(fā)生原因分析采用PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折既具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，又能顯著提高骨質(zhì)填壓效果，可實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)緊密錨合[5]，其抗旋轉(zhuǎn)性和支撐穩(wěn)定性明顯優(yōu)于其他螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[6-8]，且術(shù)中僅需置入1枚螺旋刀片，操作更為簡(jiǎn)便，尤其適用于股骨頸較細(xì)者。研究[9-10]顯示，PFNA用于骨質(zhì)疏松骨折人群更具優(yōu)勢(shì)，可明顯降低手術(shù)操作難度，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為這可能與術(shù)者操作熟練程度、患者年齡及骨質(zhì)疏松程度差異有關(guān)。本研究中，手術(shù)時(shí)間69～100 min，術(shù)中出血量300～500 ml，術(shù)后引流量55～90 ml，骨痂出現(xiàn)時(shí)間30～35 d；術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.09%。研究[11]顯示，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如未及時(shí)處理將嚴(yán)重影響臨床預(yù)后。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)股骨頭切割2例，肺部感染、精神異常、深靜脈血栓各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.09%。筆者分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因：① 股骨頭切割可能與螺旋刀片位置在股骨頭偏前上部、過早負(fù)重及骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)2級(jí)以上有關(guān)[12-14]，本組經(jīng)再次手術(shù)后痊愈，未出現(xiàn)螺旋刀片穿出股骨頭和嚴(yán)重髖內(nèi)翻問題；② 肺部感染可能與患者年齡較大、機(jī)體免疫力下降、手術(shù)創(chuàng)傷及臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)；③ 精神異常可能與患者年齡>80歲、全身麻醉及長(zhǎng)期臥床密切相關(guān)；④ 深靜脈血栓可能與患者合并糖尿病、肥胖及下地時(shí)間過晚有關(guān)。

3.2 治療體會(huì)① 術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量股骨髓腔，以選擇合適的髓內(nèi)釘，若主釘太細(xì)會(huì)降低固定穩(wěn)定性，若主釘太粗會(huì)增加插入難度；② 術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確定位切口，以確保轉(zhuǎn)子頂部能順利進(jìn)入髓腔中心；③ 對(duì)于骨折移位程度較嚴(yán)重者可適當(dāng)縮短螺旋刀片長(zhǎng)度；④ 骨折復(fù)位應(yīng)嚴(yán)格遵循矯正和縮短原則，并確保下肢力線的恢復(fù)，避免過度解剖復(fù)位引起軟組織和骨膜損傷；⑤ 盡管術(shù)中出血量相對(duì)較小，但有出血隱患，因此，術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白，及時(shí)糾正貧血。

3.3 注意事項(xiàng)① 主釘切入點(diǎn)應(yīng)靠近股骨大轉(zhuǎn)子尖端；② 鎖定主釘時(shí)應(yīng)避免斷端分離；③ 應(yīng)在保證骨折復(fù)位的前提下進(jìn)行擴(kuò)髓；④ 置釘過程中遇到阻力嚴(yán)禁暴力敲擊，應(yīng)在C臂機(jī)透視下確定阻力原因，清除阻礙物后繼續(xù)完成手術(shù)。

綜上所述，采用PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少等優(yōu)點(diǎn)，不僅可有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且還可有效改善患者預(yù)后。