胡金平，胡德新，朱 均，胡勝平，費(fèi) 駿

椎間隙感染的發(fā)病部位以腰椎最為常見，其次為胸椎，頸椎最少[1-2]。非特異性腰椎間隙感染是指由細(xì)菌引起的腰椎化膿性炎癥，其主要致病菌包括金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鏈球菌等[3]。該病發(fā)病迅速，容易破壞椎體，影響脊柱穩(wěn)定性，非手術(shù)治療由于無法明確病原菌和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，難以制定用藥方案，影響治療效果，甚至出現(xiàn)耐藥而加重或延誤病情[4]，因此，在早期非手術(shù)治療效果較差的情況下應(yīng)積極行手術(shù)治療。非特異性腰椎間隙感染的手術(shù)入路包括前路、后路和前后聯(lián)合入路等，但哪種手術(shù)入路效果最佳仍有爭(zhēng)議[5-6]。2016年1月～2017年11月，我科采用一期后、前路手術(shù)治療23例單節(jié)段非特異性腰椎間隙感染患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 持續(xù)性腰痛合并活動(dòng)后明顯加重；② 紅細(xì)胞沉降率(ESR)≥20 mm/1 h、C-反應(yīng)蛋白(CRP)≥3.3 mg/L；③ 術(shù)前病椎穿刺膿液或手術(shù)標(biāo)本培養(yǎng)出普通細(xì)菌；④ 術(shù)后病理證實(shí)為非特異性腰椎間隙感染；⑤ MRI檢查提示病變椎間隙及上下椎體信號(hào)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病變部位≥2個(gè)椎間隙；② 合并其他疾病且不能耐受手術(shù)；③ 臨床資料不全或失訪。

1.2 病例資料本研究共納入23例，男19例，女4例，年齡40～82(61.2±10.7)歲。病變部位：L1～26例,L2～34例,L3～47例,L4～56例。合并癥：高血壓7例，糖尿病5例，冠心病2例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例且長(zhǎng)期服用激素，泌尿系統(tǒng)感染3例，肺部感染5例，1例菌血癥且在外院治療1.5個(gè)月。病程0.5～9.0(3.8±2.3)個(gè)月?；颊呔醒巢刻弁?，入院時(shí)ESR、CRP均升高，6例伴有發(fā)熱，5例出現(xiàn)下肢神經(jīng)刺激癥狀。X線及CT檢查均提示椎間隙變窄，終板不規(guī)則或有蟲噬樣改變，椎旁、硬膜外軟組織腫脹；MRI檢查提示椎間盤炎性改變，椎體水腫，椎旁、硬膜外膿腫形成；增強(qiáng)MRI檢查提示椎間盤、椎體彌漫性強(qiáng)化影。手術(shù)指針：① 經(jīng)抗生素等非手術(shù)治療效果不明顯；② 椎間隙及椎體破壞進(jìn)行性加重；③ 椎旁或椎管內(nèi)膿腫；④ 劇烈腰痛或神經(jīng)刺激癥狀明顯；⑤ 竇道形成。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備① 入院后均行血培養(yǎng)；② 檢測(cè)炎性指標(biāo)(血常規(guī)、ESR、CRP)；③ 虎紅平板凝集試驗(yàn)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)；④ 行X線、CT、MRI檢查；⑤ 病椎穿刺活檢、細(xì)菌培養(yǎng)。如血培養(yǎng)及穿刺結(jié)果未明確病原菌，經(jīng)驗(yàn)性使用喹諾酮類及利福平等抗感染藥物治療；如已明確則根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇1～2種敏感抗生素，術(shù)前用藥2～4周。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位。以病椎節(jié)段為中心做長(zhǎng)10～15 cm 后正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織。后路經(jīng)Wiltse入路行椎弓根螺釘固定。沿棘突旁縱向切開腰背筋膜，筋膜下鈍性分離，定位多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙，單鉤牽開器適度牽開。病椎節(jié)段置入短釘(或根據(jù)術(shù)前CT影像學(xué)資料明確病椎破壞程度選擇置釘方式)，病椎上、下節(jié)段置入常規(guī)椎弓根螺釘，安裝連接棒并根據(jù)術(shù)前椎體后凸程度適度撐開矯正。聚維酮碘稀釋液、生理鹽水反復(fù)沖洗切口，無明顯出血者不予放置引流，滲血明顯者予放置1根負(fù)壓引流管。關(guān)閉切口后無菌敷料包扎。然后將患者翻身取右側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，利用手術(shù)床折起腰橋，并用寬膠帶固定。重新消毒鋪巾后，從腋中線沿第11肋或第12肋向恥骨聯(lián)合做連線，根據(jù)病變節(jié)段及腰大肌膿腫大小確定切口位置，做長(zhǎng)6～8 cm切口。經(jīng)腰椎側(cè)方腹膜外入路行前路病灶清除植骨融合，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌纖維，分離后腹膜，將腹膜后緣用生理鹽水浸濕的大紗布保護(hù)后向前推移，到達(dá)椎體側(cè)前方及病灶，清除病灶內(nèi)破壞的骨質(zhì)、變性的椎間盤及炎性肉芽組織。將清創(chuàng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查。病灶內(nèi)使用聚維酮碘稀釋液和生理鹽水廣泛沖洗。沖洗后，重新更換手術(shù)器械，然后測(cè)量椎體缺損大小，從髂嵴取出適當(dāng)長(zhǎng)度的自體髂骨植入骨質(zhì)缺損處，重建前柱穩(wěn)定性。徹底止血并放置1根負(fù)壓引流管后關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理根據(jù)穿刺活檢或后、前路手術(shù)后的細(xì)菌藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，先靜脈使用，而后改為口服序貫治療?？股氐闹委煏r(shí)間根據(jù)病原學(xué)結(jié)果、癥狀改善、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、CRP、ESR等指標(biāo)綜合決定。術(shù)后24 h引流量<10 ml時(shí)去除引流管。術(shù)后指導(dǎo)患者鍛煉雙下肢及腰背部肌肉，雙下肢間歇使用氣壓泵預(yù)防血栓形成。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間36～58(46.7±6.9)個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間220～280(249.3±18.2) min，術(shù)中出血量265～365(316.1±29.3) ml。術(shù)后5例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫均<39 ℃,對(duì)癥處理后緩解。

2.2 病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及術(shù)后抗感染治療方案見表1。2例術(shù)前及術(shù)后送檢均未明確病原菌，病理結(jié)果提示炎性組織且常規(guī)抗感染治療有效；病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性21例(21/23)，其中2例術(shù)前血培養(yǎng)及穿刺均證實(shí)為金黃色葡萄球菌；4例術(shù)前穿刺結(jié)果為陰性，但術(shù)后送檢膿液培養(yǎng)明確病原菌；15例術(shù)前穿刺及術(shù)后送檢均明確同一致病菌。

表1 23例病原學(xué)結(jié)果及術(shù)后抗感染治療方案

2.3 臨床指標(biāo)見表2。ESR、 CRP、腰痛 VAS 評(píng)分、ODI末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較

2.4 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中無大血管、神經(jīng)和輸尿管損傷，術(shù)后無逆行射精、背部和神經(jīng)根疼痛等癥狀。切口均一期愈合，無感染復(fù)發(fā)、竇道及瘺管形成。5例下肢神經(jīng)刺激癥狀患者在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)緩解或癥狀消失。3例出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)疼痛，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀最明顯，加用非甾體類抗炎藥物后逐漸緩解，末次隨訪時(shí)癥狀消失。2例抗感染周期內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常，加用護(hù)肝藥后指標(biāo)正常。術(shù)后6～8個(gè)月植骨均融合。末次隨訪時(shí)，均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等情況,后凸畸形矯正及維持矯正效果良好,患者自我感覺滿意。

2.5 典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，40歲，非特異性L3～4腰椎間隙感染，采用一期后路肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路微創(chuàng)切口病灶清除髂骨植骨治療 A、B．術(shù)前腰椎CT、MRI，顯示L3～4椎體破壞，伴椎旁膿腫形成；C．術(shù)后1周腰椎X線片，顯示內(nèi)固定、植骨塊在位；D．術(shù)后12個(gè)月腰椎CT，顯示內(nèi)固定在位，植骨融合 圖2 患者，男，55歲，非特異性L4～5腰椎間隙感染，采用一期后路肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路微創(chuàng)切口病灶清除髂骨植骨治療 A、B.術(shù)前腰椎CT、MRI，顯示L4～5椎體破壞，伴椎旁膿腫形成；C.術(shù)后6個(gè)月腰椎X線片，顯示內(nèi)固定、植骨塊穩(wěn)定在位；D.術(shù)后12個(gè)月腰椎CT，顯示內(nèi)固定在位，植骨融合 圖3 患者，男，63歲，非特異性L2～3腰椎間隙感染，采用一期后路肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路微創(chuàng)切口病灶清除髂骨植骨治療 A～C．術(shù)前腰椎X線片、CT、MRI，顯示L2～3椎體破壞，伴椎旁膿腫形成；D、E．術(shù)后1周腰椎X線片、CT，顯示內(nèi)固定、植骨塊在位；F、G．術(shù)后6個(gè)月腰椎X線片、CT，顯示內(nèi)固定在位，植骨融合

3 討論

3.1 非特異性腰椎間隙感染的治療非特異性腰椎間隙感染在早期沒有或有輕微的神經(jīng)功能障礙以及沒有嚴(yán)重合并癥的情況下，可采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療要求嚴(yán)格臥床，局部制動(dòng)，既可緩解疼痛又有助于炎癥的吸收[7-8]。但對(duì)于癥狀嚴(yán)重的非特異性腰椎間隙感染患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是明確病原學(xué)診斷，清除病灶、控制感染，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙，重建脊柱穩(wěn)定性。因此，椎間隙感染的手術(shù)需包括清除病灶、減輕椎管或神經(jīng)根壓迫、矯正后凸畸形、植骨融合、內(nèi)固定等步驟。這些步驟可分別經(jīng)前路或后路進(jìn)行，目前手術(shù)入路方式包括前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。有學(xué)者[9]認(rèn)為，單純經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)可徹底清除病灶，固定可靠，操作簡(jiǎn)便可行，效果滿意。但是，經(jīng)后路清理病灶時(shí)，內(nèi)固定與細(xì)菌直接接觸，增加了細(xì)菌感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者[10]推薦采用前路手術(shù)，認(rèn)為前路手術(shù)能夠徹底清除病灶，且不易破壞脊柱的穩(wěn)定性。但存在椎間塌陷、植骨塊脫落或吸收、手術(shù)并發(fā)癥較多、內(nèi)固定不牢靠、臥床時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[11]。因此，我們認(rèn)為后、前路手術(shù)入路在治療非特異性腰椎間隙感染中更具優(yōu)勢(shì)。后路椎弓根螺釘固定矯形效果較前路好，前路清除病灶既符合腰椎椎間隙感染特點(diǎn)，不影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，又可避免內(nèi)固定與細(xì)菌直接接觸，有利于椎間愈合、早期穩(wěn)定。

3.2 一期后、前路手術(shù)治療非特異性腰椎間隙感染的體會(huì)Wiltse肌間隙入路在胸、腰椎后路手術(shù)得到廣泛應(yīng)用[12]。本研究術(shù)中經(jīng)Wiltse入路為經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路，避免了常規(guī)后路手術(shù)對(duì)椎旁肌的廣泛剝離，對(duì)局部血管、神經(jīng)、肌肉損傷小，完整保留了腰椎后部肌肉和韌帶，對(duì)椎旁肌神經(jīng)支配影響較小，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，而且術(shù)后患者恢復(fù)較快，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練。我們改良了前路入路方式，采用腋中線腹部小切口腹膜外入路，可以充分暴露L1～5椎體。通過鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌等顯露病椎，避免了傳統(tǒng)前外側(cè)切口入路對(duì)腹壁肌層的直接離斷，減少了腹壁肌肉的損傷以及術(shù)后肌層的粘連[13]。病灶清除后，病椎間需要植骨融合，以防止脊柱進(jìn)一步塌陷、后凸畸形，我們主張選擇自體骨(髂骨或肋骨)，不提倡使用異體骨或者鈦網(wǎng)植骨。盡管有研究者[14]采用鈦網(wǎng)椎間植骨取得滿意療效，但因?yàn)椴≡钋謇砗髿埩舻募?xì)菌易附于鈦網(wǎng)，可局部形成生物膜，成為持續(xù)感染、復(fù)發(fā)的潛在因素，短期內(nèi)病灶雖未復(fù)發(fā)，一旦機(jī)體抵抗力下降，潛伏的細(xì)菌將成為感染源。而異體骨有自身的特點(diǎn)和缺陷，且增加治療費(fèi)用，并不是首選材料。自體髂骨因具有良好的成骨性、骨誘導(dǎo)性、骨傳導(dǎo)性及組織相容性，成為首選植骨材料[15]。本組患者均使用自體髂骨移植，術(shù)后植骨均融合。另外，在取髂骨時(shí)應(yīng)秉承無菌觀念，盡量避免取骨區(qū)污染；取骨結(jié)束后，使用骨蠟封閉骨面，緊密縫合。

圖4 患者，男，57歲，非特異性L4～5腰椎間隙感染，采用一期后路肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合前路微創(chuàng)切口病灶清除髂骨植骨治療 A～C．術(shù)前腰椎X線片、CT、MRI，顯示L4～5椎體破壞，伴椎旁膿腫形成；D、E．術(shù)后1周腰椎X線片、CT，顯示內(nèi)固定、植骨塊在位；F、G．術(shù)后9個(gè)月腰椎X線片、CT，顯示內(nèi)固定在位，植骨融合

3.3 敏感抗生素在非特異性腰椎間隙感染治療中的作用抗生素是治療非特異性腰椎間隙感染的基礎(chǔ)及關(guān)鍵，初步診斷后應(yīng)立即開始抗生素治療。依據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素是治療的最佳方法之一，但因無法第一時(shí)間獲得部分患者的病原學(xué)資料，抗生素的應(yīng)用途徑和療程目前仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為主。相關(guān)文獻(xiàn)[16-17]建議6～12 周,直至患者連續(xù)2次復(fù)查ESR及CRP正常，影像學(xué)檢查提示病灶炎癥消失。Park et al[17]在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌治療的患者中發(fā)現(xiàn)了較高的復(fù)發(fā)率，建議對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療。

綜上所述，一期后、前路手術(shù)治療非特異性腰椎間隙感染臨床療效滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、病灶清除徹底、重建及維護(hù)脊柱穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。