李 銳，施永彥，劉世杰

腰椎間盤突出是脊柱外科常見的一種腰椎退行性病變，傳統(tǒng)采用椎板開窗開放手術(shù)治療，但存在對椎旁肌肉和韌帶破壞過多、椎板和關(guān)節(jié)咬除過多等帶來的術(shù)后殘留腰痛和腰椎不穩(wěn)并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過一個筷子粗細(xì)的通道就可精準(zhǔn)到達(dá)病灶切除突出髓核，對正常組織干擾和正常結(jié)構(gòu)破壞較少，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2013年2月～2017年4月，我科分別采用脊柱內(nèi)鏡和開放手術(shù)治療70例腰椎間盤突出患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組70例，男36例，女34例。臨床均表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛，并伴間歇性跛行。按治療方法不同將患者分為對照組(采用椎板開窗開放手術(shù)治療，35例)和觀察組(采用脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療，35例)。① 對照組：男19例，女16例，年齡38～52 (45.6±7.5)歲。病程4～16(9.4±5.6)個月。椎間盤突出部位：L3～43例，L4～517例，L5～S115例。② 觀察組：男17例，女18例，年齡40～55(46.7±7.4)歲。病程4～15(9.2±5.8)個月。椎間盤突出部位：L3～45例，L4～514例，L5～S116例。經(jīng)椎間孔入路21例，經(jīng)椎板間隙入路14例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法患者俯臥位。① 對照組：全身麻醉。C臂機(jī)透視下標(biāo)記病變椎間隙，在后背正中做長約5 cm 的縱向切口，暴露病變椎間隙的上、下椎板和關(guān)節(jié)突。咬除黃韌帶后行椎管開窗，開窗范圍為黃韌帶在上、下椎板的起止點(diǎn)區(qū)域，分離神經(jīng)根與突出髓核之間的粘連，神經(jīng)剝離子牽開神經(jīng)根與硬脊膜，尖刀切開突出髓核表面的纖維環(huán)。用髓核鉗摘除突出髓核以及椎間隙內(nèi)松動的髓核組織和纖維環(huán)。髓核清理完畢后探查神經(jīng)根完整度，沖洗止血，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。② 觀察組：局部麻醉或硬膜外麻醉。C臂機(jī)透視下定位標(biāo)記切口。a)經(jīng)椎間孔入路：標(biāo)記病變椎間隙中線與后正中棘突的連線，以兩線交點(diǎn)處的頭傾方向畫穿刺路徑線，使這條線與椎間隙中線成20°～30°，在穿刺路徑上距棘突連線的旁開距離L3～48～10 cm、L4～510～12 cm、L5～S112～14 cm處做6 mm切口；18G穿刺定位針穿刺至目標(biāo)椎間隙上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，插入導(dǎo)絲逐級擴(kuò)孔，環(huán)鋸做關(guān)節(jié)突成形，置入工作套管，鏡下清理黃韌帶，經(jīng)盤黃間隙找到突出髓核并摘除，松解神經(jīng)根組織，射頻徹底止血后做纖維環(huán)破口成形。b)經(jīng)后方椎板間隙入路：在椎板間隙透視體表投影處做長約6 mm的切口，置入工作套管，鏡下分離黃韌帶表面肌肉等組織，鉗開黃韌帶顯露椎管，下探工作套管至椎管。分離神經(jīng)根，找到突出髓核并摘除，松解神經(jīng)根組織，射頻徹底止血后做纖維環(huán)破口成形。兩組均臥床3～5 d后下地活動，2～3周內(nèi)需佩帶支具。

1.3 療效評價采用JOA評分評價腰椎功能，采用疼痛VAS評分評價腰腿疼痛情況，采用ODI評價日常功能活動情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～36 個月。術(shù)中觀察組1例出現(xiàn)頸痛和譫妄，通過術(shù)中抬高床頭、降低床尾，快速結(jié)束手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)靜、脫水處理，癥狀得到緩解。術(shù)后對照組1例皮下血腫，1例腦脊液漏，臥床休息并對癥處理后癥狀緩解。JOA評分兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均高于術(shù)前(P<0.05)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VAS評分兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后7 d觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，其余各時間點(diǎn)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；ODI兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均低于術(shù)前(P<0.05)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時兩組腰椎間盤突出均未復(fù)發(fā)。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評分、VAS評分、ODI比較

觀察組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，45歲，L5～S1椎間盤突出，采用脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療 A.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左后脫出，S1神經(jīng)根受壓；B.術(shù)中經(jīng)椎間孔置入工作套管至椎管內(nèi)；C.鏡下髓核摘除后，S1神經(jīng)根徹底減壓；D.術(shù)后3個月MRI，顯示椎間盤突出明顯改善，神經(jīng)根壓迫消失 圖2 患者，男，40歲，L5～S1椎間盤突出，采用脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路治療 A.術(shù)前MRI,顯示L5～S1椎間盤巨大中央突出；B.術(shù)中經(jīng)椎板間隙置入工作套管至椎管內(nèi)；C.鏡下髓核摘除后，S1神經(jīng)根和硬膜囊徹底減壓；D.術(shù)后MRI，顯示突出髓核完全摘除，硬膜囊受壓消失

3 討論

3.1 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出的優(yōu)勢采用開放手術(shù)治療腰椎間盤突出具有創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展[2]，脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出可既不破壞脊柱前中柱結(jié)構(gòu)，又能保證椎間盤軸向壓力載荷[3-4]，與開放手術(shù)相比，具有切口小、無需廣泛剝離椎旁肌肉、對骨骼韌帶損傷小、對神經(jīng)損傷風(fēng)險小等優(yōu)點(diǎn)[5]，現(xiàn)已越來越多的應(yīng)用于臨床。本研究在影像學(xué)明確診斷相應(yīng)水平單節(jié)段椎間盤后方或側(cè)后方突出基礎(chǔ)上，比較了脊柱內(nèi)鏡和開放手術(shù)兩種術(shù)式的療效。與開放手術(shù)相比，脊柱內(nèi)鏡下操作能較大程度上避免非可視化狀態(tài)下對周圍韌帶、神經(jīng)根和髓核等組織的破壞。本研究中，術(shù)中觀察組1例和術(shù)后對照組2例均出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，但經(jīng)對癥處理后均緩解。JOA評分兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均高于術(shù)前(P<0.05)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； VAS評分兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均低于術(shù)前(P<0.05)，僅術(shù)后7 d觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；ODI兩組術(shù)后各時間點(diǎn)均低于術(shù)前(P<0.05)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組均未出現(xiàn)腰椎間盤突出復(fù)發(fā)。說明兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出均有滿意的臨床效果，但采用脊柱內(nèi)鏡術(shù)式患者術(shù)后早期疼痛較輕，更利于功能鍛煉，有利于患者早日康復(fù)。

3.2 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前注意事項① 血壓：需控制在21.3/14.7 kPa以下。② 空腹血糖：需控制在11.2 μmol/L以下。③ 呼吸系統(tǒng)疾?。嚎刂萍毙愿腥?、緩解劇烈咳嗽及咳痰。④ 腦血管疾?。航谟心X血管疾病者需至少等待2周以上，擇期手術(shù)，同時需行肝、腎，凝血功能檢查。⑤ 近期服藥情況：如服用阿司匹林、華法林等抗凝藥需停藥5 d，并監(jiān)測凝血時間。⑥ 腸道準(zhǔn)備：需注意保持大便通暢，尤其是老年患者因大便不暢會導(dǎo)致胃腸道脹氣及擴(kuò)張，影響術(shù)中透視效果，術(shù)前需充分排尿、排便。

3.3 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證因工作通道操作空間有限，故除要求操作者精準(zhǔn)操作外，還需注意以下禁忌證：① 孕婦、精神疾病、感染、脊柱畸形、凝血功能障礙者手術(shù)均存在一定風(fēng)險，應(yīng)視為相對禁忌證[5]。② 部分患者發(fā)生醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)或軟組織修復(fù)形成瘢痕時，易造成醫(yī)源性椎管狹窄，硬膜囊、神經(jīng)根粘連較重，對此類患者應(yīng)優(yōu)選其他相對創(chuàng)傷較小的開放術(shù)式[5-7]。術(shù)中觀察組1例出現(xiàn)頸痛和譫妄，考慮是因分離神經(jīng)根粘連帶時損傷硬脊膜，導(dǎo)致類顱內(nèi)高壓癥，通過術(shù)中抬高床頭、降低床尾，快速結(jié)束手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)靜、脫水處理，癥狀得到緩解。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡和開放手術(shù)均可有效治療腰椎間盤突出，且脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較少，更利于患者恢復(fù)，但需注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)中規(guī)范操作。