張霄艷　陳欣　王雨璇　李文敏

摘 要：目的：基于醫(yī)共體背景，分析縣域醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀，探討醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的問題和方案。方法：依托海南博鰲縣域醫(yī)療發(fā)展研究中心，采用多階段抽樣，共納入203家縣級醫(yī)院作為研究對象，通過郵寄問卷方法收集數(shù)據(jù)。結(jié)果：203家縣醫(yī)院中58.13%已開展醫(yī)共體工作;41.87%醫(yī)院采用單一支付方式，已開展DGR試點的醫(yī)院占4.3%;18.23%醫(yī)院預算總額較去年減少;65.52%醫(yī)院醫(yī)?；鹩舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理;53.69%醫(yī)院無基金結(jié)余;超過一半的醫(yī)院建立了動態(tài)調(diào)整、風險分擔、談判協(xié)商等機制。結(jié)論：縣域醫(yī)院醫(yī)保支付改革與理想目標還存在一定差距，可從提高醫(yī)共體的管理體系整合度、大力推行以DRG為重點的復合型付費方式等方面發(fā)揮支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的正向引導作用。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)院;醫(yī)共體;醫(yī)保支付方式改革

中圖分類號：R197.3? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2021）10-0055-05

建立合理的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系是中國新醫(yī)改的總體目標^[1]。實現(xiàn)這一目標的重要途徑是建立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體（簡稱“縣域醫(yī)共體”），以促進分級診療的實施?？h域醫(yī)共體是由若干醫(yī)療機構(gòu)形成聯(lián)盟或集團，其目標是使各主體成為“利益共同體”^[2]，以整個體系的運轉(zhuǎn)為服務(wù)導向，以最小的成本維護全民的健康^[3]。近年來，國家出臺一系列文件推進醫(yī)共體建設(shè)。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號），意見提出要在縣域范圍內(nèi)，整合縣城醫(yī)院與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源，組合一個服務(wù)共同體。2019年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點的指導方案》，指出要通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，并提高其使用效率。

醫(yī)保支付制度改革是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容之一。隨著我國進入全民醫(yī)保時代，讓老百姓實現(xiàn)90%不出縣的目標，必須發(fā)揮醫(yī)保杠桿的調(diào)節(jié)作用。醫(yī)療保險的付費方法根據(jù)主體的不同分為兩方面，分別是供方支付和需方支付^[4]。醫(yī)療保險供方支付費用的方式是指當參保人產(chǎn)生醫(yī)療費用時，部分費用由醫(yī)保機構(gòu)作為第三方代替支付，在此過程中第三方使用的渠道和方式即供方支付方式^[5]。醫(yī)療保險需方的支付過程操作較簡單，即參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)實現(xiàn)共擔醫(yī)療費用。目前在我國按居民參保類型等因素劃分不同標準的支付方式，如個人支付比例，最低還款額線，封頂線等。

本文所研究的“醫(yī)療保險支付方法”專指“醫(yī)保供方的費用支付方式”。在閱讀相關(guān)政策文件和文獻的基礎(chǔ)上，本研究選擇了全國范圍內(nèi)203家縣醫(yī)院作為研究對象，分析改革現(xiàn)狀，探討存在的問題及原因，并提供相應(yīng)的對策，以期對醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付制度的完善工作提供參考價值。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本次調(diào)研組依托海南博鰲縣域醫(yī)療發(fā)展研究中心，采用多階段抽樣方法，首先采用配額抽樣抽取6個東部省份，6個中部省份，7個西部省份，在此基礎(chǔ)上采用簡單隨機抽樣，共抽取19個省份210家縣級醫(yī)院，并于2019年8月-10月聯(lián)系醫(yī)院負責人，最終納入203家縣級醫(yī)院作為調(diào)查對象。調(diào)查對象納入標準：已參與或意向參與縣域醫(yī)共體建設(shè)，且熟悉醫(yī)共體相關(guān)政策的縣級醫(yī)院。排除標準：不愿意公開相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息的縣級醫(yī)院。通過郵寄問卷的方式對203家縣醫(yī)院進行問卷調(diào)查，并說明填寫的要求，由專人回收問卷后對其進行編碼，回收有效問卷203份。

1.2 研究方法

根據(jù)文獻研究法，參考CNKI中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中近5年來關(guān)于“醫(yī)共體”“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)保支付方式改革”的文獻，設(shè)計問卷初稿，并組織開展兩輪專家咨詢，最終確定“縣域醫(yī)保政策及醫(yī)共體現(xiàn)狀”調(diào)查問卷，問卷共66個條目，主要內(nèi)容包括縣域醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀、縣域醫(yī)院醫(yī)保支付改革現(xiàn)狀、縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理、運算與分析工作，采用χ²檢驗對計數(shù)資料進行分析檢驗，認為P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 縣醫(yī)院基本情況

本次調(diào)查的醫(yī)院數(shù)量多，分布范圍廣，覆蓋中國19個省、市、自治區(qū)，其中包括6個東部省份，如廣東省、福建省、江蘇省等，6個中部省份，如湖南省、河南省、安徽省等，7個西部省份，如四川省、貴州省、甘肅省等。按經(jīng)濟帶區(qū)域劃分^[6，7]，東部地區(qū)78家醫(yī)院，中部地區(qū)45家醫(yī)院，西部地區(qū)80家醫(yī)院;按級別劃分，三級醫(yī)院60家，二級及以下醫(yī)院143家;按類型劃分，綜合醫(yī)院181家、其他醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及?？漆t(yī)院等）22家。

2.2 縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀

2.2.1 縣域醫(yī)共體建設(shè)進展。關(guān)于203家縣醫(yī)院的醫(yī)共體建設(shè)狀況，118家醫(yī)院（58.13%）已開展醫(yī)共體工作，其中69家醫(yī)院（33.99%）已建設(shè)緊密型醫(yī)共體，49家醫(yī)院（24.14%）已建設(shè)了松散型醫(yī)共體。其他85家醫(yī)院中超過三分之二的醫(yī)院有計劃建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體。

2.2.2 醫(yī)共體內(nèi)資源整合情況。關(guān)于分級診療建設(shè)，145家醫(yī)院（71.43%）已建立明確的醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診標準與程序，135家醫(yī)院（66.50%）出臺了促進醫(yī)療資源整合和下沉的激勵機制。

關(guān)于行政制度的管理，57家醫(yī)院（28.08%）已實現(xiàn)統(tǒng)一機構(gòu)設(shè)置（獨立法人管理），52家醫(yī)院（25.62%）實現(xiàn)了綜合行政管理，33家醫(yī)院（16.26%）實現(xiàn)了財務(wù)統(tǒng)一;關(guān)于物資設(shè)備的管理情況，109家醫(yī)院（53.69%）已建立了統(tǒng)一的影響診斷中心，74家醫(yī)院（36.45%）已建立了統(tǒng)一的健康管理中心。（見圖1）

2.3 縣醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)狀

2.3.1 縣醫(yī)院醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀。目前，按照支付時間的先后順序劃分，我國的醫(yī)療保險支付方式主要分為兩種：預付制和后付制;按照支付方式種類劃分有五種：按總額付費、按病種付費、按服務(wù)項目付費、按人頭付費和按服務(wù)單元付費，其中按病種付費方式（DRG）被認為是醫(yī)保支付方式改革的重點，國家選擇北京市、天津市等30個城市開展了試點工作。

自醫(yī)保制度建立以來，我國大部分縣醫(yī)院實行的是單一醫(yī)保付費方式，采取按服務(wù)項目支付的占比最大^[8]。然而，隨著門診統(tǒng)籌的開展，單一的支付方式在控制醫(yī)療費用與確保醫(yī)療質(zhì)量兩方面總是處于顧此失彼的狀態(tài)^[9]，學術(shù)界關(guān)于不同醫(yī)保支付方式的利弊進行了探討。本文綜合了不同學者的觀點，將我國不同醫(yī)保支付方式的利弊總結(jié)如下。（見表1）

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，203家被調(diào)查縣醫(yī)院中，85家（41.87%）采用了單一醫(yī)保支付方式，其中，27家醫(yī)院（31.76%）采取“按總額付費，結(jié)余留用，超支醫(yī)院承擔”，27家醫(yī)院（31.76%）采取“按總額付費，結(jié)余留用，合理超支分擔”，占比最大;12家醫(yī)院（14.12%）采取“總額控制，結(jié)余收回”;8家醫(yī)院（9.41%）采取“按項目付費”;8家醫(yī)院（9.41%）采取“按病種付費”，還有3家醫(yī)院（3.54%）采取了其他支付方式。

118家醫(yī)院（58.13%）采用了復合式醫(yī)保支付方式，其中61家醫(yī)院（51.69%）采取了兩種醫(yī)保支付方式，57家醫(yī)院（48.31%）采取了三種及以上醫(yī)保支付方式。根據(jù)醫(yī)院數(shù)量排序，前三種復合式支付方式為：13家醫(yī)院（11.02%）采取“按總額付費，結(jié)余留用，超支醫(yī)院承擔”和“按病種付費”，占比最大;10家醫(yī)院（8.47%）采取“按總額付費，結(jié)余留用，合理超支分擔”和“按病種付費”;8家醫(yī)院（6.78%）采取“按總額付費，結(jié)余留用，超支醫(yī)院承擔”和“按項目付費”。

根據(jù)多選項響應(yīng)的百分比計算，采取的支付方式中包含“按總額付費，結(jié)余留用，合理超支分擔”支付方式的醫(yī)院占比最大，為22.2%，包含“按療效付費”占比最低，為3.0%，“已開展DGRs試點”的醫(yī)院僅占4.3%。其中，“按總額付費”制醫(yī)院中，針對結(jié)余處理方式，“超支醫(yī)院承擔”占比最大，為43%，“結(jié)余收回”比例為15%”。（見圖2）

2.3.2 醫(yī)保機制構(gòu)建情況。203家醫(yī)院中，126家（62.1%）建立了醫(yī)保支付的動態(tài)調(diào)整機制（指醫(yī)保支付范圍、標準及醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整），128家（63.1%）建立了醫(yī)院和醫(yī)保的風險分擔機制，132家（65.0%）和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確立了談判協(xié)商機制。

2.3.3 醫(yī)保監(jiān)控指標。參與調(diào)查的203家醫(yī)院管理者主要從醫(yī)院醫(yī)療費用構(gòu)成的合理性、醫(yī)保的實際補償比例、總額控制等方面，認為醫(yī)保監(jiān)控指標主要有藥占比、次均診療費用、耗材占比、目錄外占比、醫(yī)療費用增長率、自付比、補償比等。

2.4 縣醫(yī)院醫(yī)保資金運行現(xiàn)狀

2.4.1 醫(yī)?？傤~調(diào)整情況。醫(yī)保預算總額與去年相比，有37家（18.23%）醫(yī)院預算總額較去年減少。統(tǒng)計分析東中西地區(qū)的調(diào)整情況，增加醫(yī)保預算總額醫(yī)院中西部地區(qū)數(shù)量占比最大，減少醫(yī)保預算總額醫(yī)院中東部地區(qū)數(shù)量占比最大，醫(yī)?？傤~調(diào)整情況在地區(qū)之間的差異存在顯著性（P<0.05）。（見表2）比較醫(yī)院總額的變化幅度，預算總額增幅平均值為11.580%，減幅為14.471%，增幅遠小于減少的幅度，且減幅波動較大，范圍為[2%，50%]，其中，西部地區(qū)醫(yī)院增幅平均值最大，為14.17%，中部地區(qū)醫(yī)院減幅平均值最大，為30.0%。（見圖3）進一步分析醫(yī)院總額調(diào)整的平均數(shù)額，西部地區(qū)平均預算總額增加最多，為2784.71萬元，東部地區(qū)平均預算總額減少最多，為967.81萬元，醫(yī)?？傤~調(diào)整平均數(shù)額在地區(qū)之間的差異不存在顯著性（P>0.05）。（見表3）

2.4.2 醫(yī)?？傤~確定主體和測算依據(jù)。203家醫(yī)院中90家醫(yī)院（44.33%）醫(yī)?？傤~是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方面確定的，僅有65家醫(yī)院（32.02%）是醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商確定，還有48家醫(yī)院（23.65%）表示未實行醫(yī)保總額預付制度或不清楚;104家醫(yī)院（51.23%）的總額測算依據(jù)為近3年的醫(yī)療費用，23家醫(yī)院（11.33%）的測算依據(jù)為本地區(qū)同級別醫(yī)院的費用，還有76家醫(yī)院（37.44%）表示2019年未測算費用或不清楚測算依據(jù)。

2.4.3 醫(yī)?；鸸芾頇?quán)。關(guān)于醫(yī)?；鸬墓芾頇?quán)，133家醫(yī)院（65.52%）醫(yī)?；鹩舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理，53家醫(yī)院（26.11%）的醫(yī)?；鹩舍t(yī)共體牽頭單位負責管理，其余17家醫(yī)院（8.37%）醫(yī)?；鹩舍t(yī)共體理事會進行協(xié)商管理。

2.4.4 醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況。94家醫(yī)院（46.31%）醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，109家醫(yī)院（53.69%）醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)?；饹]有結(jié)余。

2.4.5 醫(yī)保基金撥付周期。大部分醫(yī)院醫(yī)保基金撥付周期為每月或者每季度，從具體數(shù)據(jù)分析，61家醫(yī)院（30.05%）的醫(yī)?；饟芨吨芷跒樵拢?7家醫(yī)院（28.08%）為每季度，37家醫(yī)院（18.23%）為每半年，45家醫(yī)院（22.17%）為每一年，還有3家醫(yī)院（1.48%）不確定。

2.4.6 醫(yī)保拒付和罰款情況。近3年中部地區(qū)醫(yī)院的平均醫(yī)保拒付和罰款總額最高，且一直處于增長狀態(tài)，東部地區(qū)和西部地區(qū)較穩(wěn)定。（見表4）

2.5 縣醫(yī)院管理者對于醫(yī)保支付政策的評價

對于醫(yī)?？傤~需求滿足情況，77家醫(yī)院（37.93%）認為醫(yī)?？傤~不能滿足目前的需求，26家醫(yī)院（12.81%）認為嚴重不能滿足;關(guān)于醫(yī)?？傤~預算與醫(yī)院發(fā)展適應(yīng)情況，119家醫(yī)院（59.62%）認為適應(yīng)，84家醫(yī)院（41.38%）認為不適應(yīng)。

3 討論

3.1 醫(yī)共體牽頭單位一體化管理能力較弱

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，大部分醫(yī)院已建立明確的醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診標準與程序，但在實施過程中只有三分之一的醫(yī)院建設(shè)了緊密型醫(yī)共體，不到一半的縣醫(yī)院實現(xiàn)了行政、財務(wù)等統(tǒng)一管理。這可能有兩方面原因，（1）部分地區(qū)行政部門未將經(jīng)營管理權(quán)下放至醫(yī)共體的牽頭單位有關(guān)，導致縣醫(yī)院無法與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)對接落實相關(guān)醫(yī)保政策。（2）醫(yī)共體牽頭單位幫扶的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量太多有關(guān)，醫(yī)共體牽頭單位壓力過大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)未引起對醫(yī)共體政策的足夠重視，工作積極性不高^[10]。

顧昕^[11]指出醫(yī)保支付改革發(fā)揮的作用與供給側(cè)的制度結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密。因此，加強醫(yī)共體的管理體系整合十分必要，重點在于提升醫(yī)共體牽頭單位的管理能力，具體路徑為“去行政化”，即要突破行政壁壘，明確行政部門和醫(yī)共體之間的職責，避免醫(yī)共體被行政牽制的問題，改變政府多頭管理的結(jié)構(gòu)體系。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)缺乏激勵機制和內(nèi)部利益共享機制

關(guān)于醫(yī)保付費情況，不到一半的醫(yī)院醫(yī)保支付方式為“按總額付費，結(jié)余留用”，西部地區(qū)醫(yī)院較去年增加的醫(yī)保預算總額越多，五分之一的醫(yī)院建立了“合理超支分擔”機制;關(guān)于醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，超過一半的醫(yī)院無基金結(jié)余，約30%的醫(yī)院還未建立風險分擔機制，但仍有22%左右的醫(yī)院醫(yī)?；饟芨吨芷跒橐荒?。這說明預算控制指標與實際情況存在差距，近一半的縣醫(yī)院無法分配醫(yī)?；鸾Y(jié)余，無法實現(xiàn)利益共享，在不能通過壓縮非人力成本獲取人力收益的背景下醫(yī)務(wù)人員的工作積極性可能會降低。此外，醫(yī)保撥付周期太長，可能導致醫(yī)院入不敷出，運轉(zhuǎn)受影響，這與陳琛^[12]的研究結(jié)果一致。下一步要從以下幾個方面改進：（1）堅持以醫(yī)?；痤A算管理為基礎(chǔ)，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算^[13]，建議建立按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩種類別的費用測算數(shù)學模型，同時要關(guān)注不同經(jīng)濟帶區(qū)域的預算總額情況并進行動態(tài)調(diào)整，對于西部地區(qū)要繼續(xù)加大幫扶力度。（2）建立醫(yī)共體內(nèi)部利益共享機制，開展醫(yī)共體醫(yī)保打包支付，賦予醫(yī)共體牽頭單位基金分配權(quán)力，重點向基層傾斜，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動，增強主動節(jié)約基金意識^[14]。（3）建立醫(yī)保基金超支分擔機制，可按科室按比例分擔超額部分。（4）適當縮短醫(yī)保基金撥付周期，實行預撥付制度，緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。

3.3 復合式醫(yī)保支付方式推廣不深入，缺乏差異化支付方式

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有41.87%的醫(yī)院醫(yī)保支付方式仍較單一，且已開展DGRs試點的醫(yī)院僅占4.3%，這可能導致單一支付方式的缺點在醫(yī)療服務(wù)過程中顯現(xiàn)，影響醫(yī)療效率，不利于醫(yī)療機構(gòu)之間良性競爭。

因此，采取具體措施如下：（1）加大復合式支付方式改革的力度，Ellis R.P^[15]認為混合支付方式對于醫(yī)療費用的控制效果較好，同時其還可以保障醫(yī)療服務(wù)提供落實到位。（2）突出強調(diào)分步驟推行DRGs點數(shù)法付費，李樂樂^[16]認為開展DRGs可有效解決醫(yī)院實施臨床路徑管理動力不足問題。（3）實行差異化支付方式，進一步向基層傾斜，對縣鄉(xiāng)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)實行不同的支付比例，通過醫(yī)保杠桿推動分級診療的落實。

3.4 相關(guān)配套機制有待進一步完善

約2/3的醫(yī)院建立了醫(yī)保支付的動態(tài)調(diào)整機制、談判協(xié)商機制，這說明縣醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的銜接不斷完善，進入加速發(fā)展期;近3年中部地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保拒付和罰款總額一直處于增長狀態(tài)，可能存在醫(yī)院費用不夠，未嚴格控制病種，或者不熟悉醫(yī)保政策和智能審核規(guī)則等問題^[17]。

今后的縣域醫(yī)共體要著眼于以下幾個配套機制的完善工作：（1）建立和醫(yī)保部門相對規(guī)范的談判機制等，創(chuàng)造醫(yī)院與醫(yī)保部門雙方雙向的平等交流平臺^[18]。（2）做好醫(yī)保監(jiān)控指標量化研究工作，利用層次分析法等研究方法構(gòu)建更標準的醫(yī)保監(jiān)控指標體系，兼顧公平、效率和可持續(xù)性，加強對醫(yī)?；鹁毣芾?sup>[19]。（3）建立權(quán)威的醫(yī)保審查和復審機構(gòu)，防止醫(yī)保審查“一錘定音”從而產(chǎn)生不合理拒付現(xiàn)象的問題^[20]。

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