楊光輝，王志凱，石敦成，馮占輝

自發(fā)性腦出血(spontaneous cerebral hemorrhage，SCH)是由于多種原因引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅中老年人群的生命安全[1]。其具有病情進(jìn)展快、致殘率高的特點(diǎn)，且男性患者的發(fā)病率高于女性[2]。患者發(fā)生腦出血后，大部分均伴有癱瘓、智力障礙和失語(yǔ)等不同程度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。然而，對(duì)于丘腦出血的治療方案仍存在爭(zhēng)議，特別是對(duì)于立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)微創(chuàng)治療自發(fā)性丘腦出血的療效仍有不同意見(jiàn)[4-5]。為進(jìn)一步證實(shí)微創(chuàng)治療的臨床療效，本研究收集近兩年來(lái)自發(fā)性丘腦出血患者的病歷資料，探討立體定向引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月期間息烽縣人民醫(yī)院收治并確診的自發(fā)性丘腦出血患者71例作為研究對(duì)象，患者入院初經(jīng)頭顱CT掃描后明確腦出血診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②頭顱CT檢查確診為丘腦出血者；③出血量介于15～30 mL者；④無(wú)手術(shù)禁忌癥者；⑤伴有神經(jīng)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有外傷、腫瘤和血管畸形等患者；②伴有嚴(yán)重的肝腎功能損害者；③孕婦；④不耐受手術(shù)者；⑤未簽署知情同意書(shū)的患者。將71例患者根據(jù)處理方式不同分為微創(chuàng)組和對(duì)照組，微創(chuàng)組采用立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療，共19例；對(duì)照組采用保守治療，共52例。

1.2 治療方法

微創(chuàng)組患者應(yīng)用立體定向引導(dǎo)下血腫清除術(shù)?；颊哌M(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉安裝立體定向定位頭架，頭架安裝完成后予頭顱定位CT掃描，選取血腫最大層面建立坐標(biāo)系，于坐標(biāo)系內(nèi)設(shè)置穿刺靶點(diǎn)。取長(zhǎng)度適合的穿刺針穿刺，刺破腦膜適當(dāng)深度至靶點(diǎn)中心，拔出針芯并接10 mL注射器抽吸血腫，記錄血腫抽吸量。對(duì)照組患者采取保守治療。兩組患者均需監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心律、體溫等體征，并進(jìn)行吸氧、控制血壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等補(bǔ)充治療，如有感染加用抗生素作抗感染對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

入院初行頭顱CT掃描計(jì)算血腫量；術(shù)后第2天行頭顱CT檢查并計(jì)算血腫清除率。計(jì)算方法如下：血腫體積=1/2血腫長(zhǎng)徑(cm)×血腫短徑(cm)×層數(shù)×0.3(cm/層)；血腫清除率=術(shù)后復(fù)查血腫量(mL)/患者術(shù)前CT血腫量(mL)；術(shù)后再出血定義：術(shù)后CT血腫量較上次CT血腫量增加>6 mL或30%。

1.4 格拉斯哥結(jié)局量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共分為1～5分。1分為死亡；2分為植物狀態(tài)；3分為重度殘疾；4分為輕度殘疾；5分為伴有輕度神經(jīng)功能障礙，但基本恢復(fù)正常生活。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)組和對(duì)照組的基線資料比較

治療前微創(chuàng)組和對(duì)照組患者年齡、性別、出血量以及GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者的一般資料比較

2.2 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者的并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組與對(duì)照組患者的并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、下肢靜脈血栓和應(yīng)激性消化道出血等。微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率為10%，對(duì)照組同期病程并發(fā)癥發(fā)生率為15%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 微創(chuàng)組術(shù)后與對(duì)照組患者同期并發(fā)癥情況比較(例)

2.3 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者治療后6個(gè)月GOS評(píng)分比較

微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的GOS評(píng)分為(4.2±1.2)分，對(duì)照組同期評(píng)分為(3.8±1.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者治療后6個(gè)月GOS評(píng)分比較分)

3 討論

自發(fā)性丘腦出血多發(fā)于中老年患者，卒中患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活品質(zhì)[6-7]。約12%的腦內(nèi)出血發(fā)生在丘腦，深入了解丘腦出血的臨床特征和預(yù)后，可為醫(yī)生提供更多的診治經(jīng)驗(yàn)[8]。丘腦出血的治療以控制顱內(nèi)壓、避免腦疝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主要手段[9]。然而，內(nèi)科保守治療對(duì)丘腦出血的治療效果并不理想，無(wú)法從根本上消除顱內(nèi)血腫病灶，且無(wú)法有效治療繼發(fā)性損傷[10]。隨著神經(jīng)外科相關(guān)治療手段和輔助設(shè)備的不斷進(jìn)步，立體定向微創(chuàng)血腫清除術(shù)成為一個(gè)很好的選擇[11]。

丘腦出血在30 mL以下一般都是以保守治療為主，然而微創(chuàng)手術(shù)也是一個(gè)很好的選擇，本研究嘗試應(yīng)用微創(chuàng)方式盡早清除血腫，明確微創(chuàng)治療后患者的臨床療效。本研究排除了丘腦30 mL以上的出血，主要原因是丘腦30 mL以上出血患者具有開(kāi)顱手術(shù)指征，為避免這種混淆，我們選擇15～30 mL出血者作為研究對(duì)象。本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間為(59.1±10.4)min，血腫清除率為(93.5±3.6)%，術(shù)后再出血率為1%；微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的GOS評(píng)分為(4.2±1.2)分，對(duì)照組評(píng)分為(3.8±1.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

丘腦出血后腦水腫會(huì)很快出現(xiàn)，導(dǎo)致血腦屏障遭到破壞[12]，從而加重全腦水腫的發(fā)生。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可以充分清除病灶、降低顱內(nèi)壓，然而手術(shù)的創(chuàng)傷，特別是對(duì)腦組織的損傷是非常大的[13]。立體定向可通過(guò)對(duì)血腫靶點(diǎn)進(jìn)行定位，通過(guò)穿刺法對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，既可清除血腫，又可有效降低顱內(nèi)壓，并且對(duì)腦組織的損傷較小，避免出現(xiàn)傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)引起的切口疝、硬膜外血腫等并發(fā)癥，而且腔內(nèi)注射尿激酶可有效降低顱內(nèi)感染發(fā)生率[14]。此外，立體定向引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)由于操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短，因此利于患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)，可大大減少氣管切口、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組的預(yù)后良好，GOS評(píng)分較對(duì)照組明顯增高。這是因?yàn)槲?chuàng)組早期清除血腫，減少血腫對(duì)周邊的壓迫，減少周邊的水腫，可以為早期血腫吸收創(chuàng)造條件。本研究中，微創(chuàng)組的術(shù)后再出血率明顯較低，提示手術(shù)的安全性還是比較好的。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)接受微創(chuàng)手術(shù)患者并發(fā)癥出現(xiàn)較少，較對(duì)照組而言，微創(chuàng)手術(shù)治療獲益更大。

綜上所述，我們認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)治療自發(fā)性丘腦出血還是有較大優(yōu)勢(shì)的，建議丘腦出血量在15～30 mL的患者采用微創(chuàng)治療。立體定向穿刺引流可有效提高患者的血腫清除率，降低術(shù)后再出血率，顯著改善患者預(yù)后，安全性高。