王朝陽(yáng)，馬健娟，田新源，唐爍，劉衛(wèi)衛(wèi)

腦卒中是中老年人群常見腦血管疾病，它與缺血性心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國(guó)家的三大致死疾病。隨著人口老齡化的加劇，腦血管疾病造成的危害日趨嚴(yán)重。腦卒中主要是由于腦血管阻塞、破裂引起神經(jīng)細(xì)胞及組織受損，使得患者認(rèn)知功能和肢體功能受損而出現(xiàn)癱瘓，需要后期積極采取康復(fù)治療改善偏癱患者功能障礙，提高生存品質(zhì)[1-2]。我國(guó)腦卒中每年新發(fā)病例約200萬(wàn)，且三分之二存活者遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)能力及社會(huì)參與力[3]。本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[4-5]。痙攣是上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的特征性表現(xiàn)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后的常見癥狀，是造成患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要原因，表現(xiàn)為速度依賴性的肌張力增高，并可以引起關(guān)節(jié)僵硬、肌無(wú)力、疼痛等并發(fā)癥，出現(xiàn)姿勢(shì)異常、平衡及步行功能障礙，在腦卒中患者中的發(fā)生率約為17%～46%[6]。據(jù)報(bào)道，約39%的卒中患者在首次發(fā)病后1年內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)痙攣[7]，痙攣肌群的持續(xù)收縮會(huì)導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、攣縮和關(guān)節(jié)畸形等，這些都將會(huì)影響患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程[8]。有研究顯示，即使經(jīng)過(guò)康復(fù)治療，首次卒中1年后肢體痙攣發(fā)病率仍可達(dá)17%[9]。長(zhǎng)期痙攣可繼發(fā)肌肉萎縮以及肌腱和關(guān)節(jié)攣縮、骨化性肌炎、骨關(guān)節(jié)畸形，從而加重運(yùn)動(dòng)功能障礙。

臨床常用于治療痙攣的手段包括物理治療、口服藥物、肌肉張力調(diào)節(jié)劑、肉毒毒素和手術(shù)等,但傳統(tǒng)的治療方式在有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等方面都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

體外沖擊波(extracorporeal shock wave，ESW)是一種通過(guò)物理學(xué)機(jī)制介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，將壓力急劇變化產(chǎn)生的氣動(dòng)脈沖聲波轉(zhuǎn)換成彈道式?jīng)_擊波，具有峰值壓力高、增壓快、周期短、頻譜廣、爆發(fā)力強(qiáng)和穿透力大等特點(diǎn)。沖擊波進(jìn)入人體后可造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量階梯差及扭拉力，進(jìn)而刺激生長(zhǎng)因子釋放、松解粘連組織、促進(jìn)微血管新生及組織修復(fù)等，發(fā)揮其代謝激活、緩解痙攣、成骨等生物及物理效應(yīng)。體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是通過(guò)探頭的定位和移動(dòng)以適宜的壓力強(qiáng)度、沖擊頻率及沖擊次數(shù)將沖擊波無(wú)創(chuàng)作用于人體組織的一種治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)低和周期短等特點(diǎn)。近年來(lái)臨床應(yīng)用體外沖擊波治療肢體痙攣取得了一些成效。

本研究旨在回顧性探討和分析體外沖擊波治療對(duì)腦卒中患者綜合功能恢復(fù)的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

為確保參與患者的安全性和研究數(shù)據(jù)的有效性，研究以相關(guān)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合腦卒中診療經(jīng)驗(yàn)，制定了研究對(duì)象的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②首次發(fā)病，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為單側(cè)腦出血或單側(cè)腦梗死;③病程≤6個(gè)月，年齡50～70歲;④急性期和(或)前期經(jīng)積極臨床治療后，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚、查體配合、無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;⑤偏癱側(cè)肢體改良Ashworth(Modified Ashworth)痙攣評(píng)定均有上、下肢肌肉痙攣狀態(tài)，且分級(jí)達(dá)到2級(jí)或2級(jí)以上;⑥具備較好的心肺功能和體力;⑦患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神疾患；②有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、癲癇；③病情不穩(wěn)定，進(jìn)展性腦卒中或繼發(fā)性腦卒中；④伴嚴(yán)重多臟器損傷或偏癱側(cè)肢體骨折;⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑥有嚴(yán)重身體畸形或截肢;⑦偏癱側(cè)肢體局部有金屬固定器或安裝心臟起搏器；⑧有活動(dòng)性肺結(jié)核等傳染性疾病;⑨妊娠、哺乳期；⑩患有神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙性疾?。粐?yán)重失語(yǔ)以致影響醫(yī)患溝通；凝血功能障礙及深靜脈血栓；目標(biāo)治療區(qū)局部感染及皮膚破潰；曾經(jīng)和(或)治療期間接受系統(tǒng)抗痙攣治療如藥物、手術(shù)及神經(jīng)阻滯術(shù)等；下肢周圍神經(jīng)病變。

按照上述研究對(duì)象的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)將選取的2019年4月至2020年8月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的腦卒中患者50例按是否接受沖擊波治療分為觀察組24例和對(duì)照組26例。

1.2 方法

觀察組與對(duì)照組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受體外沖擊波治療。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療

物理因子治療：根據(jù)患者的情況選擇不同的物理因子治療，如為預(yù)防患側(cè)肢體肌肉萎縮而給予功能性電刺激治療，為緩解疼痛而給予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，為預(yù)防偏癱側(cè)肢體血栓形成而給予壓力治療等。采用物理因子治療每次15～20 min,每日2次，每周6 d, 共治療4周。

作業(yè)治療：正確擺放肢體、進(jìn)行維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的活動(dòng)；偏癱側(cè)上肢功能訓(xùn)練；限制-誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法；日常生活活動(dòng)訓(xùn)練；認(rèn)知功能訓(xùn)練；改善感覺障礙的作業(yè)活動(dòng)；職業(yè)前訓(xùn)練、輔助器具的選擇和使用建議等。每次45 min，每日1次，每周5 d，共治療4周。

運(yùn)動(dòng)治療:遵循循序漸進(jìn)的治療原則進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療；良肢位擺放及持續(xù)牽張訓(xùn)練；固定健側(cè)肢體為休息位后，予偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)擠壓、抗阻力運(yùn)動(dòng)，肢體聯(lián)帶、被動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)和指屈伸等；在協(xié)助下盡可能依靠偏癱側(cè)肢體完成日常生活活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每次45 min，每日1次，每周5 d，共治療4周。

矯形支具治療：根據(jù)患者病情選擇合適的矯形支具,如肩吊帶、手固定夾板、踝足托矯形器等的應(yīng)用。

1.2.2 體外沖擊波治療

采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療(radial extracorporeal shock wave therapy,rESWT)，具體治療方法如下：在偏癱側(cè)上、下肢痙攣肌肉相應(yīng)皮膚表面均勻涂以耦合劑，取痙攣肌肉肌腹中部、肌腹內(nèi)外側(cè)、肌腱連接部位作為治療區(qū)域，沖擊波治療期間注意避開主要血管與神經(jīng)走行的解剖學(xué)位置，沖擊次數(shù)1 500～2 500次/部位不等，沖擊波壓力強(qiáng)度為2.0～2.5 Bar，沖擊頻率5～8 Hz，每周2次，共4周；治療強(qiáng)度根據(jù)患者實(shí)際耐受情況適時(shí)增減。

1.2.3 評(píng)定項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

采用雙盲評(píng)定法評(píng)定療效，評(píng)定者不參與治療。兩組患者在治療前1天和治療計(jì)劃全程實(shí)施完成后分別進(jìn)行療效評(píng)定。

肌張力評(píng)定：采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表(modified ashworth scale，MAS)進(jìn)行肌張力評(píng)定(MAS評(píng)分)：分0、1、1+、2、3、4共6級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、1.5、2、3、4分；分值越低表示肢體肌張力越低(注：分值以同次評(píng)定時(shí)偏癱側(cè)“肱二頭肌+小腿三頭肌”肌張力評(píng)定得分記錄)。

綜合功能評(píng)定：采用綜合功能評(píng)定量表(functional comprehensive assessment, FCA)[11]進(jìn)行綜合功能評(píng)分(FCA評(píng)分)，共18項(xiàng)，每項(xiàng)最高評(píng)分6分，最低評(píng)分1分，總分108分，分值越低表示綜合功能越差。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定部分進(jìn)行評(píng)分(FMA評(píng)分)，上肢總分66分，下肢總分34分，共100分，分值越低表示運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較

觀察組與對(duì)照組患者在性別、年齡、從發(fā)病起始到開始接受康復(fù)治療的時(shí)間(病程)、病種、偏癱側(cè)別等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。結(jié)果詳見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較

2.2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后評(píng)定結(jié)果比較

治療前，觀察組和對(duì)照組上述各項(xiàng)評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)治療后，兩組MAS、FCA、FMA評(píng)分較組內(nèi)治療前均有提高(P<0.05)，觀察組治療后上述各項(xiàng)量表評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果詳見表2、3、4。

表2 觀察組與對(duì)照組患者治療前后MAS結(jié)果比較

表3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后FCA 結(jié)果比較

表4 觀察組與對(duì)照組患者治療前后FMA結(jié)果比較

2.3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后差值之間比較

觀察組治療前后MAS、FCA、FMA評(píng)分差值均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果詳見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組患者治療前后差值之間比較

3 討論

腦卒中作為臨床常見疾病，近年來(lái)有趨于年輕化趨勢(shì)，造成肢體偏癱使患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力顯著下降，對(duì)患者的身體健康和生活品質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[12]，在臨床治療中盡快實(shí)施針對(duì)性訓(xùn)練措施以有效改善患者的肢體功能、促進(jìn)患者康復(fù)是臨床研究中的重要內(nèi)容。

腦卒中后的痙攣可能存在兩種機(jī)制：①反射機(jī)制:腦卒中后病灶支配區(qū)域牽張反射的抑制減弱，導(dǎo)致反射亢進(jìn)；②非反射機(jī)制:腦卒中后病灶所支配肌肉和結(jié)締組織出現(xiàn)纖維化，機(jī)械特征改變[13]。嚴(yán)重或長(zhǎng)期持續(xù)痙攣狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)肌肉纖維化、疼痛，關(guān)節(jié)僵硬、攣縮。肌痙攣過(guò)度增高阻礙分離運(yùn)動(dòng)并導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)模式異常，影響腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力的恢復(fù)，滯后患者康復(fù)進(jìn)程和預(yù)后，阻礙患者重返家庭、工作及社會(huì)。

體外沖擊波是一組以峰值壓力高、增壓速度快和周期短為特點(diǎn)的機(jī)械性脈沖波。根據(jù)沖擊波運(yùn)行形式的不同，可分為聚焦式體外沖擊波和發(fā)散式體外沖擊波。發(fā)散式體外沖擊波是一種單脈沖聲波，可直達(dá)人體組織深部。與聚焦式體外沖擊波相比，發(fā)散式體外沖擊波的峰值壓力較低，達(dá)到峰值壓力所需時(shí)間更長(zhǎng)、達(dá)到的部位較淺。因此發(fā)散式體外沖擊波的侵入性不強(qiáng)、副作用少、患者耐受程度高、有較好的可重復(fù)性。

體外沖擊波治療是一種無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，治療時(shí)，機(jī)體組織釋放更多的P物質(zhì)促進(jìn)血管擴(kuò)張和通透性增加[14]；可促進(jìn)治療部位血管生長(zhǎng)因子生成并協(xié)同作用促進(jìn)淋巴管及新的微血管形成[15]；能誘導(dǎo)NO的合成[16-17]，參與神經(jīng)肌肉接頭形成以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要生理功能，包括神經(jīng)傳遞、存儲(chǔ)和突觸變形[18-20]等，加快對(duì)失神經(jīng)支配的肌肉重新支配。

因發(fā)散式?jīng)_擊波能量相對(duì)分散，能減少對(duì)神經(jīng)主干和主要分支的影響，故治療時(shí)可在不損傷神經(jīng)的前提下利用能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，使相鄰組織之間產(chǎn)生空化效應(yīng)，進(jìn)而松解粘連組織，改善微循環(huán)，使痙攣肌肉的纖維化和粘彈性得到改善[21-23]。

有報(bào)道[24]顯示，單次發(fā)散式體外沖擊波治療可以長(zhǎng)時(shí)間緩解腦癱患兒的痙攣狀態(tài)；接受沖擊波治療可以即時(shí)改善腦卒中下肢痙攣狀態(tài)，效應(yīng)可以維持4周[25]；肉毒毒素聯(lián)合沖擊波治療緩解肢體痙攣不僅效果更加明顯，而且作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[26]。

本研究中，觀察組患者在早期進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)接受發(fā)散式體外沖擊波治療，可有效改善偏癱側(cè)肢體體液循環(huán)；促進(jìn)神經(jīng)對(duì)偏癱側(cè)肌群的支配及營(yíng)養(yǎng)；緩解偏癱側(cè)肢體肌緊張，改善關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)性，矯正肢體異常運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促發(fā)偏癱側(cè)肢體正確的分離、精細(xì)動(dòng)作；使患者自理能力、運(yùn)動(dòng)能力及綜合功能得到進(jìn)一步提高。

綜上所述，體外沖擊波結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療較單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者能更顯著地促進(jìn)其綜合功能的恢復(fù)。

本研究在入組例數(shù)、研究時(shí)間等方面存在局限；尚需大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)程臨床試驗(yàn)進(jìn)行更加客觀的驗(yàn)證。