盛文達,劉鑫

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管阻塞或者血管破裂而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中，有研究顯示腦卒中已成為我國第一位死亡原因，也是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1-2]。卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后患者常見的情緒障礙[3]。腦血管病發(fā)病較快，多數(shù)患者會遺留神經(jīng)功能障礙，從而導致患者心理情緒改變，如果持續(xù)有情緒低落、興趣缺失，患者就會進入抑郁狀態(tài)。有研究顯示PSD會加重患者病情。因此，選擇有效的治療方法是非常重要的。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種無創(chuàng)無痛的治療手段，已經(jīng)廣泛應用于臨床治療，特別是在神經(jīng)內(nèi)科應用廣泛[4]。為進一步明確rTMS對PSD的療效，本研究就PSD應用rTMS的治療經(jīng)驗進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第九人民醫(yī)院和開封市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年10月至2020年12月期間門診和住院部收治的PSD患者148例，按患者是否接受rTMS治療分為對照組63例，觀察組85例。對照組中男性33例，女性30例，平均年齡(65.34±5.76)歲；觀察組中男性42例，女性43例，平均年齡(64.78±7.16)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組同時與對照組均在入院后給予常規(guī)對癥治療。觀察組同時接受rTMS治療，采用經(jīng)顱磁刺激儀(南京科進 KJ-2V2M型)。開始治療前調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，選擇偏暗的光線，指導患者取舒適位置，囑閉合雙眼。將磁刺激線圈中心放置于左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域，確保與頭皮緊密接觸。調(diào)整頻率10 Hz，刺激強度100%，刺激時間10 s、間隔時間20 s，治療時間20 min，1次/d，5次/周，持續(xù)治療20次。

1.3 觀察指標

①心理狀態(tài)：分別于入組初、第4周、第12周采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價及對比兩組的心理狀態(tài)。其中HAMA共包括14項，采用五級評分法，分為無癥狀：<7分；可能有焦慮：7～13分；肯定有焦慮：14～20分；明顯焦慮：21～28分；嚴重焦慮：≥29分。HAMD共包括17項，分為正常：≤7分；輕度：8～17分；中度：18～24分；重度：≥25分。②簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分：正常27～30分：分數(shù)<27分診斷為認知功能障礙；其中輕度21～26分，中度10～20分，重度0～9分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者不同時間點抑郁和焦慮評分比較

入組初觀察組與對照組的HAMA、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第4周和第12周時再次進行HAMA、HAMD評分比較，結(jié)果顯示觀察組HAMA和HAMD評分均有明顯降低(P<0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 觀察組與對照組患者的HAMA和HAMD評分比較

2.2 觀察組與對照組患者的MMSE評分比較

入組初觀察組與對照組的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3個月后觀察組經(jīng)rTMS治療后的MMSE評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)果詳見表2。

表2 觀察組經(jīng)rTMS治療后與對照組患者的MMSE評分比較

3 討論

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。重癥患者可能會產(chǎn)生輕生的念頭，如果防范不及時，患者有自殺可能[5]。有研究顯示至少有40%～50%的腦卒中病人在卒中后有抑郁的體驗，多發(fā)生在腦卒中后2個月至1年[6]。雖然抑郁癥狀常常是非常隱蔽的，不容易被察覺，但是如果我們對抑郁狀態(tài)的表現(xiàn)早有所認識，多注意病人的情緒和精神狀態(tài)，這種慘劇完全可以避免[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者HAMA和HAMD評分較高，這和之前的研究是一致的[8]。

目前臨床針對PSD患者主張多以藥物干預，以達到腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)的治療目的。但血腦屏障會影響整體藥物效果，導致治療時間延長，且容易出現(xiàn)一些不良反應[9]。rTMS 是一種無創(chuàng)、有效、方便且安全的治療方法，現(xiàn)已被廣泛應用于多種精神疾病的臨床治療中[10-11]。rTMS可對腦區(qū)異?；顒釉町a(chǎn)生直接刺激作用，可持續(xù)保持能量，不會受到顱骨影響。有研究指出，背外側(cè)前額葉皮層功能與邊緣結(jié)構(gòu)腦區(qū)存在緊密聯(lián)系[12]。rTMS 能夠通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮閾值以及功能，刺激不同腦區(qū)神經(jīng)元活性，同時還可選擇性調(diào)節(jié)不同腦區(qū)情感環(huán)路活動，以緩解焦慮、抑郁癥狀，促進患者神經(jīng)功能的改善與恢復[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)過rTMS治療3個月后HAMA、HAMD評分較入組初期明顯下降，與對照組3個月后的評分進行比較，差異也是非常明顯的。故本研究認為，rTMS改善PSD患者抑郁癥狀效果是非常明顯的。臨床上PSD患者多伴有認知功能障礙，既往較多研究均顯示rTMS對認知功能的改善也是非常明顯的[14-15]。有學者探討rTMS對腦外傷患者抑郁及認知功能的影響，分為試驗組(7例)和對照組(6例)，結(jié)果顯示試驗組記憶癥狀改善明顯[16]。本研究采用隊列研究，通過MMSE評分評估PSD患者認知功能情況，發(fā)現(xiàn)rTMS治療對其認知功能具有明顯的改善作用。

綜上所述，我們認為PSD患者應用rTMS治療可減輕焦慮、抑郁癥狀，改善其認知功能障礙。