孫斌

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

股骨頭壞死是好發(fā)于中青年的骨科常見難治性疾病，在我國(guó)的發(fā)病率約為0.725%，已成為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)亟待解決的一項(xiàng)難題［1］。對(duì)于很多中青年股骨頭壞死患者而言，由于術(shù)后可能面臨關(guān)節(jié)感染、假體松動(dòng)等手術(shù)并發(fā)癥及假體磨損導(dǎo)致的翻修手術(shù)問(wèn)題，因此人工髖關(guān)節(jié)假體使用壽命有限，一次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不能維持患者一生［2］，而且此類患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題［3］，嚴(yán)重影響患者的身心健康，因此股骨頭壞死的保髖問(wèn)題給骨科醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)［4］。在股骨頭壞死早期為預(yù)防或糾正股骨頭塌陷、徹底修復(fù)壞死而采取合適的保髖方式非常重要［5］。筆者采用自擬骨蝕方聯(lián)合粗通道髓芯減壓植骨異體腓骨支撐術(shù)治療早期痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死32例，獲滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2020年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的早期痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死患者32例（33髖）作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組。治療組16例，男8例，女8例；年齡26～54（37.56±9.85）歲，病程4～9（6.43±2.03）個(gè)月；對(duì)照組16例，男9例，女7例，年齡24～55（38.62±8.10）歲，病程4～9（6.43±1.71）個(gè)月。致病相關(guān)因素：激素性相關(guān)型18例（18髖，對(duì)照組9髖，觀察組9髖），酒精相關(guān)型10例（11髖，對(duì)照組5髖，觀察組6髖），其他4例（4髖，對(duì)照組及觀察組各2髖）。參照《國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期》［6］：ARCOⅠ型18例19髖（對(duì)照組9例9髖，觀察組9例10髖），Ⅱ型14例14髖（對(duì)照組及觀察組均7例7髖）。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者診斷均符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范（2015年版）》［7］中關(guān)于早期股骨頭缺血性壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師共同確診為股骨頭壞死，符合ARCO骨壞死分期Ⅰ期、Ⅱ期分期標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合股骨頭壞死的三期四型辨證思路辨證分型［8］中的早期痰瘀阻絡(luò)型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①髖部疼痛，或者有靜息痛；②關(guān)節(jié)沉重感。次癥：①胸脘滿悶；②形體肥胖；③舌胖大苔白膩，或舌紫暗或有瘀斑；④脈弦澀（滑），或脈沉澀（滑）。具備主癥2項(xiàng)與次癥1項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)與次癥2項(xiàng)，即可判定為本證。（3）年齡18～65周歲，男女不限。（4）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①非早期痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死者；②合并基礎(chǔ)疾病較多或不能耐受手術(shù)者；③正參加其他臨床研究或?qū)Ρ狙芯吭斐梢欢ㄓ绊懻?；④依從性差，臨床資料或隨訪資料不完整者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組采用粗通道髓芯減壓植骨腓骨支撐術(shù)治療。麻醉生效后，患者取平臥位，右側(cè)臀部墊薄枕稍加抬高，常規(guī)消毒鋪巾，貼術(shù)口保護(hù)膜。取患髖部外側(cè)切口，長(zhǎng)約3 cm，逐層分離，縱形切開股外側(cè)肌，顯露股骨大粗隆外下方，X線透視定位下，于股骨粗隆下方2 cm處，沿股骨頸正中向股骨頭病灶鉆入導(dǎo)針，并開一直徑約1 cm大小的骨道，擴(kuò)髓至壞死區(qū)，用鉸刀及弧形刮匙清除股骨頭內(nèi)前外側(cè)壞死區(qū)死骨及肉芽組織，達(dá)軟骨下，徹底清除壞死骨碎屑后，用生理鹽水反復(fù)沖洗病灶。將慶大霉素1支加入500 ml生理鹽水中，放入同種異體骨小塊和異體腓骨條浸泡約30 min，將處理后的異體骨小塊植入股骨頭壞死區(qū)，打壓充實(shí)，正蛙位透視滿意后，將修整后異體腓骨條置入骨隧道外側(cè)予支撐，正蛙位透視滿意后，沖洗術(shù)野，分層縫合術(shù)口，包扎傷口。術(shù)后給予患者常規(guī)護(hù)理和髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.4.2 觀察組采用粗通道髓芯減壓植骨腓骨支撐術(shù)聯(lián)合自擬骨蝕方治療，手術(shù)治療方法同對(duì)照組。術(shù)后第2 d給予患者自擬骨蝕方（由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供）口服。方藥組成：骨碎補(bǔ)15 g，姜黃10 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，紅參6 g，化橘紅10 g，三七5 g，水蛭3 g，?蟲10 g。每天1劑，水煎取汁，飯后服用，2次/天，3個(gè)月為1個(gè)療程。

兩組患者治療1個(gè)療程后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Harris髖關(guān)節(jié)功能自測(cè)評(píng)分（Harris評(píng)分）［9］對(duì)髖關(guān)節(jié)功能、疼痛、畸形及活動(dòng)范圍的情況進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。

1.5.2 髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估，總分10分，得分越高代表疼痛越顯著［10］。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］擬定。治愈：行走無(wú)跛行，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，下肢無(wú)短縮，功能完全或基本恢復(fù)，X線片提示股骨頭塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象基本消失。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，下肢短縮1 cm左右，X線片提示股骨頭變大或扁平，但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象有改善。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，X線片征象無(wú)改變。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后Harris、NRS評(píng)分比較兩組治療后Harris、NRS評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），而治療組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Harris、NRS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Harris、NRS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

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3 討論

臨床上治療股骨頭壞死的保髖術(shù)式較多，如髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)、鉭棒植入術(shù)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入術(shù)等，目的都是為了能夠盡早地緩解疼痛癥狀，并通過(guò)早期改善股骨頭血供，從而促進(jìn)骨再生，進(jìn)而延緩或阻止股骨頭壞死進(jìn)程，保髖術(shù)為年輕股骨頭壞死患者的首選治療方式。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為運(yùn)用粗通道髓芯減壓聯(lián)合同種異體骨植入術(shù)治療早期股骨頭壞死患者具有改善骨壞死區(qū)骨密度的作用［12-14］，早期臨床療效顯著。

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨蝕”范疇，是由于肝腎虧虛、正虛邪侵、氣滯血瘀等病因病機(jī)而導(dǎo)致以髖部疼痛為主要癥狀的疾病，現(xiàn)代研究也表明“痰”“瘀”均是股骨頭壞死的高危致病因素［15］，痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死多見于早期股骨頭壞死［16］，因此，筆者在治療早期痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死患者時(shí)遵循“活血補(bǔ)腎、祛痰化瘀”的治則，使用自擬骨蝕方治療。方中骨碎補(bǔ)、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)骨；紅參補(bǔ)氣益血，淫羊藿、化橘紅溫陽(yáng)除濕化痰，姜黃、三七、水蛭、?蟲活血化瘀通絡(luò)。諸藥配伍，共達(dá)活血補(bǔ)腎、祛痰化瘀的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，淫羊藿、骨碎補(bǔ)、杜仲可通過(guò)上調(diào)或介導(dǎo)BMP-Smads、Wnt/β-catenin、OPG/RANKL/RANK等信號(hào)通路中BMP-2、Smad1/5/8、Wnt3a、β-catenin、OPG及OPG/RANKL等關(guān)鍵蛋白及基因的表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成，抑制破骨細(xì)胞的骨吸收［17］。骨碎補(bǔ)中含有的骨碎補(bǔ)總黃酮（TFRD）可通過(guò)血小板衍生生長(zhǎng)因子BB（PDGF-BB）/血小板衍生生長(zhǎng)因子BB受體（PDGFR-β）促進(jìn)H型血管形成，從而增強(qiáng)牽張成骨過(guò)程中的血管-成骨偶聯(lián)作用［18］；臨床體質(zhì)類型研究表明，痰濕體質(zhì)是代謝性疾病主要的體質(zhì)類型［19］，而痰濕體質(zhì)與血糖、血脂水平有正相關(guān)性［20］，方中化橘紅的提取物粗多糖、酸性多糖、中性多糖、堿性多糖、黃酮、柚皮苷、柚皮素具有顯著的降糖降脂效果［21］，進(jìn)一步去除痰濕之邪。三七中含有的三七總皂苷、三七素、三七多糖等多種化合物具有促進(jìn)造血細(xì)胞增殖、抑制血小板聚集、抑制組織水腫及炎癥滲出、鎮(zhèn)痛等多種作用［22］。黃鎮(zhèn)林［23］等通過(guò)體外試驗(yàn)證實(shí)土鱉蟲中含有的土鱉蟲多肽具有活血化瘀的作用。

本研究表明，給予早期痰瘀阻絡(luò)型股骨頭壞死患者微創(chuàng)打壓植骨腓骨支撐術(shù)后服用自擬骨蝕方能有效地減輕疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能、修復(fù)壞死組織，療效顯著，值得臨床推廣。