李紅波，許紅霞，何伶

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院，廣西南寧530021；2.南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧530031）

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱“肩周炎”，粘連期肩周炎是肩周炎發(fā)展到一定程度并以肩部酸痛不適、關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限、肌肉粘連、韌帶攣縮、硬化為臨床特征的病癥，病程遷延可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活，治療比較棘手［1］1-6。筆者運用超微針刀聯(lián)合胸椎復(fù)位手法治療粘連期肩周炎30例，收效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料60例粘連期肩周炎患者均來自2020年7月—2021年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院康復(fù)科門診，根據(jù)患者就診先后順序編號，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。觀察組30例，男10例，女20例；年齡40~59（52.13±1.08）歲；病程4~18（9.23±0.69）個月。對照組30例，男12例，女18例；年齡41~60（51.17±1.04）歲；病程5~17（8.77±0.51）個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肩周炎西醫(yī)診斷參照《骨科診療常規(guī)》［2］：①發(fā)病緩慢，病程較長；②肩部隱痛或中度以下疼痛，夜間加重，甚至夜不能眠；③檢查可見肩部肌肉萎縮，在結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)、肩峰下滑囊、肩胛骨內(nèi)角、岡下窩等處有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，主動前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動范圍至少有一項小于正常角度的1/5；④肩關(guān)節(jié)X線片檢查一般無特殊變化，可見局部骨質(zhì)疏松、大結(jié)節(jié)密度增高等。肩周炎粘連期判定標(biāo)準(zhǔn)［1］47-48：肩痛較前減輕，但仍疼痛酸重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動受限嚴(yán)重，各方向活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活，可出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲；③病程4~18個月；④患者簽署知情同意書，并能配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腫瘤、癌癥、頸椎病等疾病引起的肩關(guān)節(jié)功能障礙；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，有肩部骨折、脫臼、肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③X線片顯示肩關(guān)節(jié)解剖位置異常。

2 治療方法

2.1 觀察組予超微針刀療法聯(lián)合胸椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。超微針刀療法：選取小針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.40 mm×40 mm），即超微針刀，囑患者做肩關(guān)節(jié)的各方向運動，評估肩關(guān)節(jié)的粘連程度，在肩關(guān)節(jié)運動的相關(guān)肌肉上尋找硬結(jié)、條索狀、壓痛點等異常部位，每個部位用超微針刀刺1~3刀，深度約1~2 cm，不必深及骨面，不做剝離，疾進疾出，出刀后按壓刀孔避免出血。具體操作：患者坐于復(fù)位椅，兩腳分開與肩同寬，術(shù)者位于其身后，坐在可移動轉(zhuǎn)椅上，以胸椎棘突右偏為例，患者胸部略前傾，將右手掌心置于頭頂部，左手緊貼右側(cè)腹部，術(shù)者左手拇指按住右偏的棘突往左頂推，右手穿過患者右腋下將手掌置于患者頸部背側(cè)，帶動患者向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至極限位置時瞬間發(fā)力，利用寸勁撥正棘突，手法結(jié)束。復(fù)位過程中有時會伴有“咔噠”聲，但不必強求有聲響。上述治療隔天1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程之間休息2 d。

2.2 對照組予常規(guī)毫針聯(lián)合胸椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療。毫針針刺：取局部阿是穴及患側(cè)肩髃、肩貞、臂臑、曲垣、秉風(fēng)、肩外俞、天宗、肩井、風(fēng)池、曲池穴，遠(yuǎn)端再取患側(cè)合谷、后溪、陽陵泉、足三里、條口透承山穴；予常規(guī)針法，每天治療1次。胸椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法：操作同觀察組，隔天1次。10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程之間休息2 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)①視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分［2］：依據(jù)患者的主觀疼痛感受計分，0分表示無疼痛，1~3分表示輕度疼痛，4~6分表示中度疼痛，7~9分表示重度疼痛，10分表示難以忍受。②肩關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）評定［2］：分別對肩關(guān)節(jié)在前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋六個方向的活動度進行測量。③日常生活活動能力（acting of daily living，ADL）［3］評分：按照日本骨科協(xié)會肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于肩關(guān)節(jié)日常生活動作的描述，分別從梳頭、系帶子、手摸嘴、睡眠時壓著患處、取上衣側(cè)面口袋的東西、用手摸對側(cè)眼、關(guān)門或拉開門、用手取頭上的東西、能大小便、穿上衣等10個動作進行評定，每個動作得1分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常。顯效：肩部疼痛緩解明顯，VAS評分減少≥3分；肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，ROM增加≥20°。有效：肩部疼痛稍緩解，VAS評分減少<3分；肩關(guān)節(jié)活動范圍有改善，肩關(guān)節(jié)ROM增加<20°。無效：臨床癥狀及體征無改變。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。無序分類資料用χ2檢驗，有序分類資料用秩和檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，當(dāng)資料滿足正態(tài)分布且方差齊時，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；當(dāng)資料不滿足正態(tài)分布和方差齊性時，采用非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較觀察組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后VAS評分、ADL評分比較兩組治療前VAS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后VAS、ADL評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分、ADL評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分、ADL評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

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3.4.3兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較兩組治療前肩關(guān)節(jié)（前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋）ROM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后肩關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯改善（均P<0.05）；且觀察組肩關(guān)節(jié)活動度改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 （°，±s）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)ROM比較 （°，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

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4 討論

肩周炎又稱為“五十肩”“漏肩風(fēng)”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于“肩痹”的范疇，臨床癥狀以肩部酸重疼痛、關(guān)節(jié)活動受限為特征，病位在經(jīng)脈或者經(jīng)筋，由筋脈氣血阻滯而成［6］。肩周炎急性期、緩解期都以疼痛為主要癥狀，肩周炎粘連期以關(guān)節(jié)活動受限為主要癥狀，因肌肉粘連、韌帶攣縮、硬化導(dǎo)致，其病位也在經(jīng)筋?！墩f文解字》中有“筋，肉之力也”的描述，《素問·痿論》曰“宗筋主束骨而利機關(guān)也”，可見筋即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、韌帶等軟組織，能產(chǎn)生力量、主管約束關(guān)節(jié)及運動，根據(jù)經(jīng)筋理論，筆者認(rèn)為粘連期肩周炎是由各種原因引起的肩部肌肉粘連及韌帶攣縮、硬化，導(dǎo)致“筋短”“筋硬”，牽拉骨關(guān)節(jié)而使肩關(guān)節(jié)活動受限，甚至發(fā)生相應(yīng)關(guān)節(jié)錯位（尤其以胸椎小關(guān)節(jié)錯位最常見），筆者采用超微針刀聯(lián)合胸椎復(fù)位治療粘連期肩周炎，顯示效果良好。

首先，超微針刀的刃寬僅有0.40 mm，既有刀的鋒利，又有針的刺激，能有效松解粘連軟組織，解除肌肉痙攣并鎮(zhèn)痛［7］，且刀刃極小，進針快，痛苦小，不需麻醉，一次可取多點操作，松解時只需切割筋膜，松解硬結(jié)、條索、壓痛點等部位，不觸及骨膜［8］，正好適用于粘連期肩周炎“筋短”“筋硬”的病理狀態(tài)，也有臨床報道證實其治療筋骨類疾病的療效優(yōu)于傳統(tǒng)毫針治療［9-11］。而毫針由于針身細(xì)軟，刺激量小，主要靠刺激穴位激發(fā)經(jīng)脈之氣治病，故就治療肩周炎而言較適用于病位在經(jīng)脈的急性期和緩解期。其次，對胸椎小關(guān)節(jié)進行復(fù)位可以改善胸椎與肩胛骨的位置關(guān)系，恢復(fù)肩胸關(guān)節(jié)的運動功能，增加肩關(guān)節(jié)活動度。從解剖學(xué)來講，狹義的肩關(guān)節(jié)是指盂肱關(guān)節(jié)；廣義的肩關(guān)節(jié)則包括盂肱關(guān)節(jié)、第二肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)，其中以盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)對肩關(guān)節(jié)運動影響最大［12］。盂肱關(guān)節(jié)是肩關(guān)節(jié)運動的核心，可以做多方向、大范圍的運動；而肩胸關(guān)節(jié)只是個功能關(guān)節(jié)，它依靠肩胛骨在胸部的滑動來實現(xiàn)關(guān)節(jié)功能，既可定位肱骨，穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的位置，又和脊柱（特別是胸椎）一起協(xié)助盂肱關(guān)節(jié)運動［13-14］。有研究表明：肩胸關(guān)節(jié)每活動1度，盂肱關(guān)節(jié)則活動2度；相反，盂肱關(guān)節(jié)每活動2度，肩胸關(guān)節(jié)只能活動1度［13］，所以當(dāng)肩周炎進入粘連期，在盂肱關(guān)節(jié)活動明顯受限的情況下，肩胸關(guān)節(jié)的活動范圍會更小。長時間得不到運動，附著于胸椎和肩胛骨，有運動和穩(wěn)定肩胛骨功能的背部肌群（如斜方肌、菱形肌等）更容易出現(xiàn)肌肉緊張、粘連、攣縮，牽拉胸椎小關(guān)節(jié)造成錯位，改變胸椎和肩胛骨的位置，造成了肩胛骨在胸部的滑動出現(xiàn)問題，進而影響到盂肱關(guān)節(jié)乃至整個肩關(guān)節(jié)的活動范圍。所以，有必要對胸椎小關(guān)節(jié)進行手法復(fù)位改善肩關(guān)節(jié)活動度。

綜上所述，超微針刀聯(lián)合胸椎復(fù)位手法治療粘連期肩周炎，可謂筋骨并重，相得益彰，故效果明顯。