李曉慧 江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院重癥醫(yī)學科 225500

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是通過胃腸道給予患者提供每日所需的營養(yǎng)成分，常應用于重癥患者、手術患者的輔助治療中，可以保護腸黏膜屏障功能、減少腸道菌群易位，刺激腸道激素等分泌，也利于改善體內(nèi)外環(huán)境，促進患者免疫功能的恢復，在重癥監(jiān)護室(ICU)得到廣泛應用[1]。大多重癥顱腦損傷患者不能自行進食，且機體處于高消耗狀態(tài)，代謝出現(xiàn)明顯紊亂，免疫力下降，營養(yǎng)不良等的發(fā)生率較高，不利于患者病情恢復，因此對ICU重癥顱腦損傷患者給予EN支持治療，有著至關重要的意義[2]。有研究證實[3]，EN易發(fā)生胃腸道反應、導管脫落或堵塞、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥，影響護理安全和患者的疾病預后，嚴重時會威脅患者的生命安全，因此，對行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者實施科學合理的護理措施，利于患者疾病恢復和護理效果的提高。根本原因分析法(RCA)是一種新型的管理工具，通過對既往不良事件進行回溯性分析，查找發(fā)生的可能原因，制訂糾錯和防范措施，避免類似不良事件的再次發(fā)生，已廣泛應用于臨床護理的管理工作中[4]。本文對行EN的重癥顱腦損傷患者采用RCA護理防控措施，觀察對其并發(fā)癥和營養(yǎng)狀況的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年6月我院ICU收治的行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重癥顱腦損傷患者108例作為觀察對象。納入標準：外傷史，經(jīng)頭顱CT或MRI或手術診斷為顱腦損傷；年齡20～75歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥10分，住院時間≥2周；患方知情同意和經(jīng)醫(yī)學倫理審批。排除標準：腦死亡、瀕死期、重要臟器功能嚴重不全，中途死亡等。其中，男73例，女35例；年齡21～70歲，平均年齡(43.37±6.29)歲；入住ICU時間3～11d，平均入住ICU時間(6.58±2.14)d；致傷原因為車禍傷81例，墜落傷16例，打擊傷8例，其他3例。按數(shù)字表示法將患者分成觀察組和對照組，各54例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 護理方法 (1)對照組：根據(jù)營養(yǎng)公式，計算患者所需能量，采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司；國藥準字：J20140077)鼻飼，給予常規(guī)護理措施。(2)觀察組：在對照組的基礎上采用RCA護理措施。

1.2.1 建立組織：由護士長建立“EN管理小組”，選取3～4名?？谱o士為小組成員。收集ICU行EN發(fā)生并發(fā)癥的病例資料，采用RCA將近端、淺顯原因理清并進行分析，主要問題是這些原因是不是導致并發(fā)癥的原因，如果排除這些原因后是不是能避免并發(fā)癥的發(fā)生，當這些原因排除后會不會導致這些并發(fā)癥發(fā)生？根據(jù)查找的可能原因，制訂相應的防控計劃和整改措施。

1.2.2 分析原因：主要有胃腸道、代謝性、機械性和感染性并發(fā)癥。(1)在胃腸道并發(fā)癥中，腹瀉的原因可能是營養(yǎng)液的滲透壓過高，輸注速度和過快溫度過低等；惡心嘔吐的原因是配比乳糖和脂肪含量較高，輸注速度過快等，患者胃潴留、胃腸道病變；便秘的原因是胃腸道蠕動減緩、低血鉀、吸入氣體過多等。(2)代謝并發(fā)癥主要有水電解質(zhì)紊亂導致脫水和低血鉀，高血糖癥，肝功能受損等。(3)機械并發(fā)癥為鼻咽部和食管黏膜損傷、喂養(yǎng)管堵塞、胃腸造瘺口漏等。(4)感染性并發(fā)癥有誤吸導致的窒息和吸入性肺炎等。

1.2.3 防控措施：(1)胃腸道并發(fā)癥：密切觀察患者的排便情況，準確記錄液體出入量；營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，低溫保存時間不超過8h；注意肛周和會陰部的皮膚護理，避免腹瀉的發(fā)生。按照配方標準配制營養(yǎng)液，保持37℃左右的滴注溫度；嚴格控制營養(yǎng)液的濃度和輸注速度，輸注前檢查胃殘留量和充盈度；采用微量控制的勻速輸注方法，宜從小劑量開始，速度控制在10～20ml/h，待患者適應后再將滴速逐漸調(diào)整至30～40ml/h，患者耐受性較好時可調(diào)整至100～125ml/h；輸注藥物時應稀釋后再輸注，可減少惡心嘔吐的發(fā)生。面罩給氧的患者盡量取側臥位，避免舌根后墜，減少氣體從口腔進入呼吸道；病情允許時協(xié)助患者定時翻身，適當給予腹部按摩、熱敷和針灸等，減少腹脹的發(fā)生；及時觀察患者排便情況，按需給予心理飲食干預和使用緩瀉劑，避免發(fā)生便秘。(2)代謝性并發(fā)癥：根據(jù)患者的病情和身體狀況，注意氣管切開、發(fā)熱、瘺管、藥物應用等特殊情況，精準計算每日所需補液和喂養(yǎng)量，正確統(tǒng)計出入量，觀察患者的口渴、肢體感覺、皮膚彈性等情況，避免發(fā)生高滲性脫水和低血鉀等水電解質(zhì)紊亂。注意患者的肝膽疾病，營養(yǎng)液中氨基酸成分激活肝酶系統(tǒng)等，避免肝功能受損。監(jiān)測血糖變化，嚴防高血糖癥，尤其是患有糖尿病的患者。(3)機械性并發(fā)癥：妥善固定各種導管，保持導管暢通和舒適度，避免因導管移位、折彎等造成鼻咽部和食管等黏膜損傷和造瘺處漏出；合理使用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑，避免影響患者的咳嗽和嘔吐反射，定期對患者進行精神、睡眠、譫妄等評分，及時調(diào)整診治療護理措施，減少機械性并發(fā)癥。(4)感染性并發(fā)癥：定期檢查和評估導管的位置、通暢性和上腹圍，注意喂養(yǎng)時的體位、胃內(nèi)容物的監(jiān)測，腸內(nèi)營養(yǎng)的溫度，鼻飼插管患者誤吸后的處理方法，交班時的內(nèi)容明細等；在連續(xù)輸入營養(yǎng)液時，應4～6h使用溫水沖洗管道；輸注營養(yǎng)液時盡量協(xié)助患者取半臥位(20°～30°)或適當抬高頭部，盡量采用重力滴注的方法；定時測量患者胃內(nèi)殘余量(通常6h抽吸1次)，避免殘留引發(fā)誤吸。加強巡視和床邊交接班制度，正確完成各種記錄表；監(jiān)測患者的生命體征和血流動力學指標，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的先兆或苗頭，防患于未然。

1.3 觀察指標 (1)并發(fā)癥：統(tǒng)計干預2周內(nèi)兩組的腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、導管堵塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。(2)營養(yǎng)狀況指標：于干預前和干預2周后，檢測兩組前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TRF)水平和肱三頭肌皮褶厚度(TSFT)。(3)護理效果指標：觀察兩組的營養(yǎng)不良率、護理差錯率和護理滿意度等指標。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.158，P=0.042<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較

2.2 兩組營養(yǎng)狀況指標比較 干預前，兩組的PAB、TRF和TSFT等營養(yǎng)狀況指標比較無差異(P>0.05)；干預2周后觀察組各指標水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀況指標比較

2.3 兩組護理效果指標比較 觀察組的營養(yǎng)不良率和護理差錯率顯著低于對照組，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理效果指標比較[n(%)]

3 討論

重癥顱腦損傷的患者病情危重，機體處于應激狀態(tài)，常發(fā)生代謝異常和代謝性酸中毒，導致腦組織中大量乳酸堆積，損傷腦神經(jīng)功能，嚴重影響疾病預后?；颊叩臋C體處于高代謝、高分解的狀態(tài)，消耗能量以及產(chǎn)熱量較大；加上該類患者常并發(fā)意識障礙、吞咽障礙、應激性潰瘍等，不能順利進食，易導致營養(yǎng)不良[5]。EN可以通過鼻飼的方法將營養(yǎng)物質(zhì)輸入患者的胃內(nèi)，刺激胃腸的生理功能，利于營養(yǎng)的吸收，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。常規(guī)的護理措施僅單純的對疾病進行干預，通過既定的方案實施腸內(nèi)營養(yǎng)、管道護理、健康指導等，但護理人員按照既定的工作模式，缺乏主觀能動性，加上護士的護理經(jīng)驗、專業(yè)素質(zhì)參差不齊，難免會出現(xiàn)EN并發(fā)癥，影響患者的康復效果。

本文結果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。RCA是采用結構式問題處理方法，逐步找出問題存在的根本原因，并提出解決問題的措施，預防類似問題再次發(fā)生，顯著提高了護理安全性。李蕓等[6]對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者總結EN并發(fā)癥的高危因素，加強護患溝通，注重健康教育和心理護理，加強病房巡視預防非計劃拔管，及時補充白蛋白，監(jiān)測血糖和電解質(zhì)等管理措施，降低了EN并發(fā)癥發(fā)生率，提高了治療效果。筆者充分認識到重癥顱腦損傷患者行EN治療的重要性和發(fā)生EN并發(fā)癥的危害性，采用RCA管理工具進行對ICU既往發(fā)生EN并發(fā)癥進行分析，查找導致消化道、代謝性、機械性和感染性EN并發(fā)癥可能存在的客觀原因，提出針對性的防控方案和整改措施，將可能存在的護理隱患和不安全因素消滅在萌芽中，避免了各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護理安全性。

在本文中，干預2周后觀察組的PAB、TRF和TSFT等營養(yǎng)指標水平高于對照組，營養(yǎng)不良率顯著低于對照組(P<0.05)。通過患者的病情和身體狀況，對營養(yǎng)液成分進行科學配置，保持適宜的溫度，采用微量控制的勻速輸注方法控制營養(yǎng)液的濃度和輸注速度，提高了患者的吸收代謝水平；通過精細化護理措施，注重患者的體位護理，結合腹部按摩和針灸等理療，促進腸道蠕動，減少了胃腸道反應；經(jīng)過預見性護理措施，避免了口鼻食管黏膜損傷和造瘺管外漏，減少了導管折彎、移位、堵塞等意外情況，減少了導管不良事件和誤吸導致的吸入性肺炎[7]，并通過一系列的整改和防范措施，降低了各種并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者對EN的利用度，改善了患者的營養(yǎng)狀況。

本文中，觀察組的護理差錯率低于對照組，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。RCA是一種新型的護理管理模式，通過回溯的方法從系統(tǒng)里對事件的原因進行查找，制訂科學的干預措施，減少或避免再次發(fā)生類似不良事件的科學管理工具[8]。ICU護理人員不斷更新陳舊的護理觀念，強化對新型護理理論和知識的學習，注重護理操作技能和溝通協(xié)調(diào)能力的提高，加強了崗位責任心，通過提前采取各種預見性護理措施，規(guī)避和減少了EN并發(fā)癥的發(fā)生，降低了護理差錯率，杜絕了護理事故的發(fā)生，提高了醫(yī)療護理安全。在改善患者營養(yǎng)狀況的基礎上，促進了康復速度和提高了救治效果，同時提高了患者對護理工作的滿意度，構建了護患關系和諧，提高了ICU的護理質(zhì)量。

綜上所述，對行EN的重癥顱腦損傷患者采用RCA護理防控措施，能降低EN并發(fā)癥率，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高救治效果，促進患者康復，構建了護患關系和諧，使ICU的護理質(zhì)量得到持續(xù)性改進和提升。