伍玉秀 福建省寧化縣總醫(yī)院 365400

急性疼痛對機(jī)體功能的負(fù)面影響較大，包括心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，患者還可形成疼痛恐懼記憶，是產(chǎn)后初期婦女常見問題，可能影響產(chǎn)后恢復(fù)[1]。早在2004年國際疼痛學(xué)會上就將“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”作為會議主題，強(qiáng)調(diào)必要時(shí)盡量減輕患者的疼痛感。目前我國鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)技術(shù)在不斷發(fā)展、完善，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)適用于廣泛的疼痛控制，但可能出現(xiàn)運(yùn)動阻滯，PIEB是一種自動化程序系統(tǒng)，結(jié)合手動推注與連續(xù)輸注優(yōu)點(diǎn)，不僅能提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少麻醉藥的使用，但其給藥時(shí)間可能對其效果有影響[2-3]。為此，本文以60例實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩的孕婦為觀察對象，探討PIEB給藥時(shí)間對分娩痛的應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7—11月本院60例要求實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦，按照年齡、體重采用分層隨機(jī)分組法，年齡21～25歲 23例，25～28歲 17例，28～31歲 20例，體重50～55kg 11例，55～60kg 35例，60～75kg 14例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本項(xiàng)研究已獲取醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為妊娠≥37周且身體健康的初次妊娠分娩者；(2)入組年齡在21～35歲；(3)麻醉開始時(shí)子宮擴(kuò)張2～3cm或有規(guī)律宮縮；(4)子宮收縮間隔≥3min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往精神疾病史；(2)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者；(3)過敏體質(zhì)者；(4)雙胎妊娠；(5)凝血功能障礙，可能影響效果觀察者。

1.3 方法 兩組均予以PIEB+PCEA鎮(zhèn)痛模式，并在入產(chǎn)房后均進(jìn)行常規(guī)心率、血壓、脈搏血氧飽和度以及胎心、宮縮的監(jiān)測，常規(guī)開放上肢靜脈通道。孕婦取左側(cè)側(cè)臥位，在L2～3間隙或L3～4間隙下進(jìn)行硬膜外穿刺，如硬膜外阻力消失表示穿刺成功后，硬膜外注1%利多卡因3ml實(shí)驗(yàn)量，向頭端(也可以向尾端)置管3～4cm?；爻闊o腦脊液和血液后注入麻醉藥，常用局麻藥濃度設(shè)置為0.075%～0.1%+0.3～0.5μg/ml舒芬太尼。負(fù)荷劑量為15ml，持續(xù)劑量為8ml/h，自控劑量4～5ml/次，鎖定時(shí)間為15～20min。觀察組在首次劑量60min后進(jìn)行PEIB給藥，脈沖劑量10ml；對照組在間隔90min后給藥，脈沖劑量15ml。兩組泵內(nèi)藥液均為100ml，配方與首次給藥配方相同。分娩鎮(zhèn)痛中如VAS評分>3分，囑患者自行按壓鎮(zhèn)痛泵給予，至胎盤完全娩出。

1.4 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分(VAS)分別記錄實(shí)施鎮(zhèn)痛即刻(T0)、鎮(zhèn)痛后1h(T1)、鎮(zhèn)痛2h(T2)、鎮(zhèn)痛4h(T3)、宮口全開時(shí)(T4)、分娩后1h(T5)的疼痛程度，VAS評分在0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。采用改良Bromage評分法評估下肢運(yùn)動阻滯程度，分為0～3分，0分表示無運(yùn)動阻滯，1分表示麻醉對象無法做直腿抬起，2分表示無法進(jìn)行屈髖、屈膝等操作，3分表示不能屈踝。并記錄硬膜外藥物的用量，以及產(chǎn)婦在圍生期PECA的平均按壓次數(shù)。統(tǒng)計(jì)兩組的單側(cè)阻滯及縮宮素使用、剖宮產(chǎn)及不良反應(yīng)發(fā)生率，其中不良反應(yīng)發(fā)生率包括胃腸道反應(yīng)、產(chǎn)間發(fā)熱等。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象不同時(shí)間VAS評分比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分與T0時(shí)間點(diǎn)比較，均明顯下降，且組內(nèi)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組同一個時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較，觀察組在T1時(shí)間點(diǎn)的評分低于對照組(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)的評分比較，組間無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組對象不同時(shí)間VAS評分比較分)

2.2 兩組Bromage評分、硬膜外藥物用量、PECA平均按壓次數(shù)比較 兩組Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組硬膜外藥物用量及PECA的平均按壓次數(shù)均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Bromage評分、硬膜外藥物的用量、PECA平均按壓次數(shù)比較

2.3 兩組麻醉阻滯及分娩結(jié)局比較 兩組的單側(cè)阻滯、縮宮素使用、剖宮產(chǎn)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉阻滯及分娩結(jié)局比較(n)

3 討論

目前臨床應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛方式為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括硬膜外鎮(zhèn)痛、腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛等模式，但不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)對醫(yī)師要求有所不同。間歇性硬膜外快速注射往往需臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行頻繁干預(yù)，可能影響分娩鎮(zhèn)痛效果。本文中采用鎮(zhèn)痛分娩方式有兩種：PIEB和PCEA[4]。

PCEA模式屬于硬膜外鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛原理是阻斷了感覺沖動的向心性傳導(dǎo)，抑制分娩時(shí)子宮的反射性收縮[5]。因分娩時(shí)子宮的舒縮主要源自胎盤分泌的激素，包括雌激素、孕激素以及其他的一些細(xì)胞因子(主要調(diào)節(jié)激素釋放)，產(chǎn)生自律性收縮；另外，子宮收縮同樣受神經(jīng)調(diào)節(jié)，通常為T12～L2的交感神經(jīng)支配著子宮肌肉活動，通過硬膜外阻滯麻醉可有效達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的效果。但PCEA麻醉中還需注意選擇合適的麻醉藥，不同的局麻藥對產(chǎn)程、會陰側(cè)切率的影響也不盡相同[6]。根據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，本文中用的局麻藥為羅哌卡因，并有研究證明，羅哌卡因在低濃度時(shí)對運(yùn)動神經(jīng)阻滯的效果更輕，對產(chǎn)婦和胎兒的影響相對其他局麻藥而言更小。此外，麻醉藥的濃度也是產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)之一，局麻藥的濃度對產(chǎn)力的影響非常明顯，為盡可能降低非自然分娩率，本研究選擇低濃度的羅哌卡因，濃度設(shè)置為0.075%～0.1%，并給予0.3～0.5μg/ml舒芬太尼，減輕運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度。盡管PCEA的優(yōu)點(diǎn)較多，但其弊端非常明顯，無法做到上次藥效消失之前程序化自動給予下次劑量，實(shí)現(xiàn)每次給藥的有效銜接，同時(shí)還可能增加硬膜外藥物的消耗[7]。為此，觀察組聯(lián)合PIEB給藥。

PIEB給藥壓力更高，能夠?qū)崿F(xiàn)藥物與神經(jīng)的充分接觸，神經(jīng)阻滯效果更加完善，在較高的注射壓力下，局麻藥物在硬膜外彌散的更加均勻，起效更為迅速，開創(chuàng)了硬膜外鎮(zhèn)痛新時(shí)代。但有關(guān)間歇給藥時(shí)間仍存在一定爭議，在徐翠翠等[8]的研究中，討論了3種不同間歇給藥模式，時(shí)間間隔包括30min、60min、90min，脈沖劑量從5～15ml不等，結(jié)果顯示時(shí)間間隔為60min時(shí)，該組患者的硬膜外藥物用量、PCEA按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他組，認(rèn)為該時(shí)間間隔模式是一種合理的分娩鎮(zhèn)痛方式。在王朝暉等[9]的研究中，以186例足月初產(chǎn)婦為研究對象，探討不同時(shí)間間隔行PIEB或CEA復(fù)合PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似，在給予首次劑量后間隔60min行PIEB，分娩鎮(zhèn)痛效果更好。為此，本文選取較為常用的兩種時(shí)間間隔模式——60min、90min，并進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，盡量兩組的VAS評分無顯著差異，但在T1時(shí)間點(diǎn)，觀察組評分明顯低于對照組，硬膜外藥物的用量及PECA的平均按壓次數(shù)均顯著低于對照組，從整體而言，觀察組的鎮(zhèn)痛效果略優(yōu)于對照組，結(jié)果與徐翠翠、王朝暉的類似，證實(shí)本文結(jié)果。但兩組的Bromage評分以及單側(cè)阻滯、縮宮素使用、剖宮產(chǎn)、不良反應(yīng)發(fā)生率比較并無顯著差異，一方面證實(shí)PIEB聯(lián)合PCEA給藥模式的安全性，另一方面，也提醒臨床麻醉師，分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦呼吸急促不復(fù)存在，散熱減少的情況下可能導(dǎo)致體溫升高，可能出現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)熱、麻醉藥引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)[10]。

綜上所述，以上兩種鎮(zhèn)痛模式均能有效減輕分娩時(shí)的痛苦，但PIEB復(fù)合PCEA鎮(zhèn)痛模式更適用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，且間隔60min行PIEB復(fù)合PCEA模式效果更佳確切。