閆博 岳慶雄

血液透析是終末期腎病患者的主要治療方法,而動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)則是透析的“生命線”［1］。作為透析最為理想的血管通路,AVF 具有存活率高、感染率低的特點［2］,但隨著透析時間的延長會大大提高失功的風險,進而影響透析效率,降低患者生存質量。在AVF 失功后的內瘺再通治療中,以往多采取外科重建或重新選擇其他部分進行手術治療,但會進一步加重創(chuàng)傷,增加并發(fā)癥風險。相關報道顯示［3］,超聲引導下經(jīng)皮靜脈球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)在治療內瘺狹窄方面顯露出獨特的優(yōu)勢,狹窄部位經(jīng)過球囊擴張后血流通路得到改善,內瘺使用時間得到延長。為印證PTA 在透析患者AVF 中的應用價值,作者采用高頻彩色多普勒超聲對82 例終末期腎病患者在血液透析通路建立前后的超聲表現(xiàn)進行監(jiān)控,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月～2020 年8 月在本院接受PTA治療的終末期腎病AVF功能不良患者82例作為研究對象。納入標準：①患者長期在醫(yī)院接受透析治療,病情穩(wěn)定,年齡>18 歲；②均行前臂AVF 手術,橈動脈與頭靜脈端側吻合；③首次PTA 治療,預計生存期>3 個月；④經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查,圖像清晰,資料完整。排除標準：①合并嚴重感染或精神性疾??；②合并其他重要器官嚴重功能障礙；③中途轉院或死亡；④AVF 建立時間短,無法滿足透析需要?；颊咧心?3 例,女29 例；年齡29～75 歲,平均年齡(54.58±11.64)歲；平均透析時間(3.25±0.86)年；平均每周透析次數(shù)(2.12±0.35)次；原發(fā)疾病：糖尿病腎病50 例,慢性腎炎19 例,其他腎臟疾病13 例。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 PTA 治療標準［4］：超聲結果顯示血管走行清楚,較直,血管狹窄部位內徑≤2.0 mm,透析時穿刺針血流量≤180 ml/min,狹窄處遠端可見血管直徑增加,或形成血管瘤,內瘺處震顫及雜音減弱。內瘺失功標準［5］：內瘺成熟并使用>3 個月以后未能觸及震顫,聞及血管雜音或血流量<180 ml/min,無法滿足透析需要。

1.3 方法

1.3.1 高頻彩色多普勒超聲檢查 采用 ClearVue 850彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦醫(yī)療科技公司),高頻線陣探頭L17-5,探頭頻率5～12 MHz,患者取坐位或平臥位,手臂平展置于檢查床,充分暴露AVF 側上肢,測量瘺口部位內徑,觀察橈動脈各段走行及動脈內血管內膜情況和是否有動脈硬化斑塊；觀察頭靜脈各段分支及靜脈內是否存在血栓、狹窄和瘤樣擴張等。采用彩色多普勒超聲進行流速測量和內徑測量,測量3 次取平均值；觀察管腔內血流通暢性,保持聲束與血流方向的夾角≤60°,適當調節(jié)增益。所有數(shù)據(jù)及圖像通過儀器自身軟件進行測量,并上傳到超聲工作站保存。

1.3.2 PTA 治療方法 術前彩色多普勒超聲明確狹窄部位,以距離狹窄部位近心端5～8 cm 左右為穿刺點,逆行穿刺AVF,置入導絲、鞘管(5F)；沿鞘管進入0.035超滑導絲通過狹窄部位。根據(jù)超聲探查結果選擇適當?shù)那蚰疫M入狹窄部位,一般選擇4～6 mm 直徑,逐漸增壓至2000 kPa,1 min 后逐漸減壓；3 min 后重復上述操作,反復擴張3 次。以狹窄處血流速度明顯好轉,狹窄程度<30%為治療標準,退出球囊,無菌敷料包扎。

1.4 觀察指標 ①統(tǒng)計內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況；②術后4、8 周復查結果,即內瘺通暢情況；③收集患者術前和術后4、8 周內瘺血管的血管內徑、自然血流量、透析穿刺針血流量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況 82 例患者中,單獨AVF狹窄患者40 例,占48.78%,其中頭靜脈狹窄27 例,吻合口狹窄6 例,橈動脈狹窄5 例,頭靜脈、橈動脈均狹窄2 例；單獨血栓22 例,占26.83%,其中以頭靜脈血栓(17 例)為主,瘺口血栓(3 例)和橈動脈血栓(2 例)為輔；狹窄合并血栓10 例,占12.20%；狹窄合并血栓及動脈瘤8 例,占9.76%,其他2 例,占2.44%。

2.2 彩色多普勒超聲圖譜 頭靜脈內徑最狹小處僅為0.15 cm,第一狹窄處呈現(xiàn)高速湍流頻譜；橈動脈血流色彩較為單一,呈現(xiàn)低速低波動頻譜；血管造影顯示狹窄部位與超聲檢查結果吻合。

2.3 術后復查結果 82 例患者術后4 周復查78 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為95.12%；術后8 周復查75 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為91.46%。

2.4 手術前后內瘺血管相關指標比較 患者術后4、8 周的內瘺血管內徑、自然血流量和透析穿刺針血流量均明顯大于術前,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后內瘺血管相關指標比較(,n=82)

表1 手術前后內瘺血管相關指標比較(,n=82)

注：與術前比較,aP<0.05

3 討論

在終末期腎病的治療中,血液透析治療是理想的治療方法。AVF 是終末期腎病患者血液透析常用的血管通道,其有效性對保證透析效果、控制病情發(fā)展至關重要［6］。AVF 有效的前提是必須保證血流充足,通暢性好,可反復使用［7］,采用有效措施延長內瘺使用時間,保證血管通暢性十分必要?；颊呓?jīng)過血液透析治療后生存時間延長,但伴隨而來的是血管條件惡化和其他基礎性疾病風險的提高［8］,受到反復穿刺等多種不利因素的影響,患者易呈現(xiàn)脫水、低血壓并發(fā)癥,從而大大提高狹窄、血栓、頭靜脈斷瘤樣擴張、假性動脈瘤等內瘺并發(fā)癥發(fā)生風險［9］,導致內瘺失功。內瘺失功的原因較為復雜,或為上述并發(fā)癥單一因素導致,或多種因素并存［10］。

PTA 是內瘺失功后的重要挽救措施,其操作簡便,創(chuàng)傷小,對自身血管影響小［11］,手術成功次日即可正常進行血液透析,且能夠對多發(fā)狹窄進行多點擴張。超聲引導是PTA 手術的常用引導方式,相較于介入引導具有費用低、創(chuàng)傷小的優(yōu)點,有效避免造影劑和射線對人體的影響［12］。本次研究結果顯示,82 例患者術后4 周復查78 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為95.12%；術后8 周復查75 例患者內瘺通路通暢,內瘺通暢率為91.46%。證實PTA 是治療AVF 失功的安全、可靠的方法。

高頻彩色多普勒超聲在AVF 血管狹窄和血管形成的診斷中效能顯著,具有較高的敏感性和特異性［13］,在AVF 檢測中具有較高的應用價值。其可對血栓、狹窄范圍及具體部位進行精準定位,通過檢測內瘺內徑、血流速度等判斷狹窄程度［14］；實時檢測內瘺血流動力學變化,幫助判斷極低回聲或者無回聲性血栓,且能通過血栓回聲反推血栓形成的時間,指導下一步治療［15］。本次研究在PTA 術前進行高頻彩色多普勒超聲檢查,顯示頭靜脈內徑最狹小處僅為0.15 cm,第一狹窄處呈現(xiàn)高速湍流頻譜；橈動脈血流色彩較為單一,呈現(xiàn)低速低波動頻譜；血管造影顯示狹窄部位與超聲檢查結果吻合。同時內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況與其他學者研究的結果具有一致性［16］,未出現(xiàn)明顯的差異。

綜上所述,PTA 是治療AVF 失功的有效方法,對患者采用高頻彩色多普勒超聲檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,且其能夠直觀的顯示內瘺血管的內徑、走行和血流速度,方便醫(yī)生根據(jù)檢查結果對AVF 進行動態(tài)監(jiān)測和評估,為采取針對性處理措施提供依據(jù)和參考,有效提高PTA 治療效果,幫助內瘺恢復功能,提高透析質量。