林峰 楊利麗 黃雪會(huì) 王智 曹寧麗

研究報(bào)道［1］,約21.9%的PICU 患兒存在急性或慢性營養(yǎng)不良,不僅影響患兒機(jī)體康復(fù)、延長病程,還會(huì)降低患兒免疫力,導(dǎo)致患兒易受多種病原菌感染。既往研究［2］發(fā)現(xiàn),PICU 患兒感染的病原菌有大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和白色假絲酵母菌等,且皆可見不同程度的耐藥。但目前尚缺乏關(guān)于PICU 患兒營養(yǎng)狀況與感染病原菌分布及細(xì)菌耐藥性方面的研究,作者為此開展研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年10 月在本院PICU 住院治療且合并感染的患兒68 例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒入院3 d 內(nèi)即進(jìn)入PICU 接受治療,PICU 入住時(shí)間5～7 d,合并感染；②患兒年齡1 個(gè)月～6 歲,無嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能障礙,無死亡風(fēng)險(xiǎn)；③患兒家屬對(duì)于本次治療方案均知情同意并簽署同意書。依據(jù)《危重癥兒童營養(yǎng)評(píng)估及支持治療指南(2018,中國,標(biāo)準(zhǔn)版)》(下稱《指南》)［3］評(píng)估患兒營養(yǎng)狀態(tài)并將其分為正常組(22 例)、輕度營養(yǎng)不良組(34 例)及中-重度營養(yǎng)不良組(12 例)。正常組男12 例,女10 例；年齡4個(gè)月～6歲,平均年齡(3.4±1.5)歲；其中重癥肺炎7例,顱內(nèi)感染4 例,膿毒癥6 例,腸道感染3 例,其他2 例。輕度營養(yǎng)不良組男16 例,女18 例；年齡3 個(gè)月～6 歲,平均年齡(3.3±1.4)歲；其中重癥肺炎11 例,顱內(nèi)感染6 例,膿毒癥7 例,腸道感染6 例,其他4 例。中-重度營養(yǎng)不良組男6 例,女6 例；年齡2 個(gè)月～5 歲,平均年齡(3.2±1.6)歲；其中重癥肺炎4 例,顱內(nèi)感染2 例,膿毒癥2 例,腸道感染3 例,其他1 例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 檢測三組患兒病原菌感染情況,并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),記錄病原菌分布及耐藥情況。

1.2.1 菌種來源及鑒定 血液標(biāo)本采用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)檢測；咽拭子、痰液、腦脊液、膿液等接種哥倫比亞巧克力平板和血平板進(jìn)行培養(yǎng)檢測；腹腔滲透液和腦脊液接種含5%羊血的腦心浸液肉湯管；糞便接種中國蘭平板,采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定分類。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用瓊脂擴(kuò)散法敏感實(shí)驗(yàn)(KB法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測結(jié)果進(jìn)行判定。

1.2.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株常規(guī)選用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌(ESBLs+菌株)ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853,由衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)健委)臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組患兒病原菌感染情況及種類分布。②分析三組患兒主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。③分析三組患兒主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒病原菌感染情況及種類分布比較 正常組患兒以革蘭陽性球菌(占比50.0%)、革蘭陰性桿菌(占比45.8%)感染為主,輕度營養(yǎng)不良組和中-重度營養(yǎng)不良組以革蘭陰性桿菌(占比58.1%和66.7%)感染為主。見表1。

表1 三組患兒病原菌感染情況及種類分布比較(株,%)

2.2 三組患兒主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 三組患兒主要感染革蘭陰性桿菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)菌、肺炎克雷伯桿菌。輕度營養(yǎng)不良組和中-重度營養(yǎng)不良組患兒革蘭陰性菌細(xì)菌耐藥率高于正常組患兒,中-重度營養(yǎng)不良組患兒常見菌耐藥性更嚴(yán)重。見表2。

表2 三組患兒主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析(%)

2.3 三組患兒主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 三組患兒主要感染革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。輕度營養(yǎng)不良組和中-重度營養(yǎng)不良組患兒革蘭陽性菌細(xì)菌耐藥率要高于正常組患兒,中-重度營養(yǎng)不良組患兒常見菌耐藥性更嚴(yán)重。見表3。

表3 三組患兒主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析(%)

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,普通兒童營養(yǎng)不良現(xiàn)象得到極大改善,但住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率依然居高不下,尤其多見于PICU 患兒。盧艷萍［4］對(duì)住院患兒研究發(fā)現(xiàn),總營養(yǎng)不良率達(dá)36.28%,其中又以遺傳代謝性疾病、消化性疾病、感染性疾病患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。陳陽［5］對(duì)256 例PICU 患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒占比69.6%,中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒占比30.4%,且患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高,機(jī)械通氣率越高,PICU住院時(shí)間越長。

營養(yǎng)不良與病原菌感染既互為因果又表現(xiàn)為協(xié)同作用［6］。感染會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良,即便輕度感染也會(huì)對(duì)患者營養(yǎng)狀況產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)機(jī)體感染病原菌后,腸道營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少,微量營養(yǎng)素流失加劇,機(jī)體能量需求增加,糖原、脂肪大量消耗后通過增加組織蛋白分解提供能量,繼而發(fā)生營養(yǎng)不良。而機(jī)體營養(yǎng)狀況與免疫功能息息相關(guān),機(jī)體營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低,重度營養(yǎng)不良者甚至發(fā)生免疫器官萎縮,腸道細(xì)菌異位和炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重,易誘發(fā)院內(nèi)感染,感染性相關(guān)疾病發(fā)病率、病死率升高。楊欣剛等［7］對(duì)顱腦外傷氣管切開術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加2.152 倍［OR=2.152,95%CI(2.331,7.546)］。但目前關(guān)于PICU 患兒營養(yǎng)狀態(tài)與感染病原菌分布及細(xì)菌耐藥分析尚缺乏相關(guān)研究,作者為此開展本次課題。

本次研究結(jié)果顯示,正常組患兒以革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌感染為主,輕度營養(yǎng)不良組和中-重度營養(yǎng)不良組以革蘭陰性桿菌感染為主。三組患兒主要感染革蘭陰性桿菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)菌、肺炎克雷伯桿菌。輕度營養(yǎng)不良組和中-重度營養(yǎng)不良組患兒革蘭陰性菌細(xì)菌耐藥率高于正常組患兒,中-重度營養(yǎng)不良組患兒常見菌耐藥性更嚴(yán)重。三組患兒主要感染革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。輕度營養(yǎng)不良組和中-重度營養(yǎng)不良組患兒革蘭陽性菌細(xì)菌耐藥率要高于正常組患兒,中-重度營養(yǎng)不良組患兒常見菌耐藥性更嚴(yán)重。因此,對(duì)于患有感染性疾病合并營養(yǎng)不良的PICU 患兒,在給予抗菌藥物治療時(shí)需注意革蘭陰性桿菌感染,且考慮病原菌高耐藥性,在給予患兒營養(yǎng)支持、改善營養(yǎng)狀況的基礎(chǔ)上建議采用聯(lián)合用藥抗感染。本次研究是國內(nèi)首個(gè)對(duì)PICU 合并感染患兒營養(yǎng)狀況及病原菌感染分布和細(xì)菌耐藥性進(jìn)行分析的研究,填補(bǔ)了此方面研究空白,為后續(xù)相關(guān)研究及臨床用藥提供指導(dǎo)。但仍存在不足之處,如：①樣本量較少,結(jié)果代表性不足；②在對(duì)感染病原菌進(jìn)行耐藥性分析時(shí)僅選擇常見病原菌,且抗生素種類不全面；③未對(duì)營養(yǎng)干預(yù)后患兒營養(yǎng)狀態(tài)及病原菌分布和耐藥性進(jìn)一步分析。因此,就上述不足作者在后續(xù)工作中將進(jìn)一步深入研究,豐富完善結(jié)果。

綜上所述,PICU 合并營養(yǎng)不良患兒感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主,且隨著營養(yǎng)狀態(tài)惡化病原菌耐藥性增加。