王永平，張 灝

(1.舟山市普陀區(qū)第二人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316131； 2.中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心 麻醉科，北京 100088)

剖宮產術產婦在麻醉蘇醒后可有切口疼痛及宮縮疼痛，以術后48 h內較為劇烈[1]，目前臨床常采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等。硬膜外自控鎮(zhèn)痛為最常用的剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法，具有鎮(zhèn)痛效果好、對運動阻滯輕、對循環(huán)動力學影響小、對中樞神經系統(tǒng)無抑制等優(yōu)點[2]。本研究觀察羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月，舟山市普陀區(qū)第二人民醫(yī)院住院部收治的剖宮產產婦120例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。納入標準：美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ/Ⅱ級，妊娠37～42周的初產婦，無硬膜外麻醉禁忌證，自愿接受剖宮產術后鎮(zhèn)痛。排除標準：多胎妊娠產婦，存在胎頭高直位、前部均傾位、面位等胎位異常，存在胎兒宮內窘迫，合并心、腦、肝、腎、內分泌、造血系統(tǒng)嚴重疾病等。對照組50例，年齡(28.54±3.57)歲，體質量(70.25±4.57)kg，ASA分級Ⅰ級40例、Ⅱ級10例；觀察組70例，年齡(28.82±3.61)歲，體質量(70.63±4.83)kg，ASA分級Ⅰ級49例、Ⅱ級21例；2組上述一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 硬膜外自控鎮(zhèn)痛 對照組接受羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛。藥物配方：0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20173194)20 mL+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。觀察組接受羅哌卡因+氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛。藥物配方：0.75%羅哌卡因20 mL+氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20120100)0.3 mg+歐貝4 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。麻醉過程中密切觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，2組均控制流速為2 mL/h，0.5 mL/次，鎖定25 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 于術后1 h、12 h、24 h、48 h的靜息狀態(tài)下，采用VAS評分法評價患者疼痛情況。VAS評分總分0～10分，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛。統(tǒng)計鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)及有效按壓次數(shù)。

1.3.2 氧化應激指標 于剖宮產術后12 h或24 h，取產婦靜脈血3 mL，離心分離血清，以放射免疫法檢測血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)、過氧化氫酶 (CAT)水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SAS9.3統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較采用t檢驗，多時間段數(shù)據(jù)比較采用重復測量的方差分析聯(lián)合事后Bonferroni檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組在術后各觀察時間點的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。觀察組和對照組的鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)分別為(10.52±1.26)次、(15.37±1.64)次，2組差異有統(tǒng)計學意義(t=18.881，P<0.001)；而2組有效按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組血清中MDA低于對照組，GSH-px、SOD、CAT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

注：***與對照組比較，P<0.001。圖1 產婦術后疼痛評分情況Figure 1 Postoperative pain score

表1 剖宮產術后產婦氧化應激指標情況Table 1 Oxidative stress index of parturient after cesarean section

3 討論

既往臨床常用剖宮產術后鎮(zhèn)痛方法包括縮宮素靜脈滴注促進子宮收縮、術后應用嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥[3]，但縮宮素鎮(zhèn)痛存在難以忍受的宮縮疼痛[4]，嗎啡鎮(zhèn)痛可引起胃、十二指腸平滑肌張力升高而易引發(fā)惡心、嘔吐。硬膜外自控鎮(zhèn)痛為近年來廣泛應用于臨床的新型剖宮產術后鎮(zhèn)痛方式，可通過低濃度的局麻藥物阻滯相應感覺神經的疼痛刺激傳導，阻滯運動神經的傳導作用，從而抑制甚至消除機體的疼痛應激反應，阻斷下丘腦-垂體-腎上腺素的反射而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛的麻醉藥物種類較多，包括長效酰胺類局麻藥、阿片類局麻藥等[5]。羅哌卡因為長效酰胺類麻醉藥物，對中樞神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的毒性較低，羅哌卡因復合小劑量阿片類藥物術后硬膜外鎮(zhèn)痛具有良好的麻醉效果[6]，且術后患者可早期恢復活動能力。氫嗎啡酮為新合成的阿片類藥物，可通過特異性激動阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的8～10倍，且氫嗎啡酮在肝臟內可迅速代謝為無生物活性的氫嗎啡酮-3葡糖苷酸，大大減少對產婦的呼吸抑制作用。本研究結果顯示，羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用羅哌卡因，可能與下述原因有關：氫嗎啡酮起效時間快，鎮(zhèn)痛時間長，可明顯減少鎮(zhèn)痛藥物用量，從而提高鎮(zhèn)痛效果。

有研究顯示[7]，剖宮產手術導致產婦血流動力學紊亂，可引起血液灌注不足、氧自由基生成過多，表現(xiàn)為胎盤組織、血清氧化應激指標水平升高。MDA、SOD、GSH-px、CAT均為機體重要的氧化應激指標。本研究中，觀察組血清MDA水平明顯低于對照組，SOD、GSH-px、CAT水平明顯高于對照組，說明剖宮產術后產婦存在明顯的氧化應激。羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛可更有效抑制氧化應激，利于減輕缺氧缺血狀態(tài)。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛可明顯改善剖宮產術后產婦氧化應激指標，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用羅哌卡因。