吳燕虹，蘇瑋玨，盧曉聲，習海濤，付養(yǎng)華，趙軍招

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心，浙江 溫州 325015)

傳統(tǒng)的輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)為了追求高成功率多選擇多胚胎移植，這一策略無形中增加了多胎妊娠的發(fā)生風險。文獻[1]報道，在7個發(fā)達國家中進行的ART技術(shù)助孕中，多胎妊娠率為14.7%～29.0%，明顯高于自然妊娠組。多胎妊娠屬于高危妊娠，嚴重影響母嬰安全。在獲得滿意妊娠結(jié)局的同時，如何降低多胎率已成為近年來生殖醫(yī)學研究的重要方向。單胚胎移植是目前降低多胎妊娠率的最佳手段。2020年美國的一項研究[2]統(tǒng)計顯示，由于單胚胎移植的推廣，ART技術(shù)助孕的新生兒多胎妊娠率由2010年的46.0%下降到2017年的26.4%。本文對行新鮮周期雙卵裂胚移植與單囊胚移植年輕患者的妊娠結(jié)局進行比較，探討在年輕患者中實行單囊胚移植的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2017年6月于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院生殖醫(yī)學中心采用卵泡期超長方案助孕并行胚胎移植的547例患者的臨床資料。根據(jù)Leniaud等[3]提出的標準(年齡不超過37歲，在第3天至少有2個優(yōu)質(zhì)胚胎可用，先前治療失敗的周期不超過1個周期)設(shè)定納入標準：年齡≤35歲，身體健康，無酗酒、吸毒等不良嗜好，雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)(antral follicle counting，AFC)≥6個，超聲提示雙卵巢、子宮正常，試管周期數(shù)≤2次，D3優(yōu)胚數(shù)≥2個。排除子宮腺肌病、子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等不適合新鮮周期移植者。本研究將入選患者根據(jù)移植胚胎類型和移植數(shù)目分為2組，雙卵裂期胚胎移植組(A組)288例，單囊胚移植周期組(B組)259例。

1.2 助孕

1.2.1 降調(diào)節(jié) 2組患者均于月經(jīng)周期第1天至第5天注射3.75 mg長效醋酸亮丙瑞林(商品名：貝依，生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國藥準字：H20093852，規(guī)格：3.75 mg/支)降調(diào)節(jié)。32～38天后測定血卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌激素(E2)，B超監(jiān)測內(nèi)膜和卵泡的數(shù)量及大小。當垂體達到脫敏狀態(tài)(FSH<5 mIU/mL、LH<5 mIU/mL、E2<50 pg/mL，B超監(jiān)測無直徑>10 mm卵泡、子宮內(nèi)膜<5 mm)時，使用促性腺激素(gonadotropin, Gn)啟動促排卵。如降調(diào)后B超提示子宮內(nèi)膜達5 mm以上，排除妊娠后再用Gn促排卵。

1.2.2 促排卵 根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH以及抗苗勒激素(AMH)值，以Gn 75～225 IU/天啟動，Gn刺激第5天至第6天開始監(jiān)測。根據(jù)B超監(jiān)測情況及血清性激素水平調(diào)整 Gn種類和劑量。van Wely等[4]認為Gn種類不影響ART促排卵結(jié)局。故本中心根據(jù)實際情況使用的Gn種類包括注射用人重組促卵泡素(商品名：果納芬，生產(chǎn)廠商：瑞士雪蘭諾大藥廠，進口藥品注冊證號：S20080030，規(guī)格：75 IU/支)、尿促卵泡素(商品名：麗申寶，生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國藥準字：H20052130，規(guī)格：75 IU/支)、重組促卵泡素β注射液(商品名：普麗康，生產(chǎn)廠商：默沙東公司，進口藥品注冊證號：S20110061，規(guī)格：100 IU/支)和注射用尿促性素(商品名：樂寶得，生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國藥準字：H10940097，規(guī)格：75 IU/支)。若促排卵第10天，B超監(jiān)測仍無卵泡生長發(fā)育，考慮為卵巢反應不良，予取消周期。當有2～3個卵泡直徑≥18 mm，或至少有1個卵泡直徑≥20 mm時，于當天21點至22點肌肉注射注射用絨促性素(生產(chǎn)廠商：上海麗珠制藥有限公司，國藥準字：H44020672，規(guī)格：5 000 IU/支)4 000～10 000 IU扳機。

1.2.3 取卵、移植及黃體支持 扳機后36～38小時，經(jīng)陰道超聲引導下取卵。獲取的卵母細胞常規(guī)行IVF/ICSI受精操作及胚胎培養(yǎng)。A組在取卵后第3天，選取2個卵裂期胚胎移植。B組則采用Gardner囊胚分級法進行分級[5]，取卵后第5天選取1個囊胚移植。2組黃體支持方案均為：自取卵日起，地屈孕酮片(商品名：達芙通，生產(chǎn)廠商：荷蘭蘇威制藥有限公司，批準文號：進口藥品注冊證號：H20110211，規(guī)格：10 mg/片)，每次20 mg，1天2次，口服；黃體酮軟膠囊(商品名：安琪坦，生產(chǎn)廠商：Besins Manufacturing Belgium，批準文號：H20130336，規(guī)格：0.1 g/片)，每次0.2 g，1天2次，口服或陰道給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠(商品名：雪諾酮，生產(chǎn)廠商：Fleet laboratories limited，批準文號：H20140552，規(guī)格：90 mg/支)，1天1支，陰道給藥。

1.3 隨訪 胚胎移植后2周，測血清hCG水平以確定是否妊娠。胚胎移植后4周，陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)有孕囊者為臨床妊娠；血hCG≥15 mIU/mL或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查未見孕囊者為生化妊娠；發(fā)生在妊娠12周前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)，發(fā)生在12周及之后者為晚期流產(chǎn)。妊娠滿28周但不足37周分娩者為早產(chǎn)。出生體質(zhì)量<2 500 g的嬰兒為低出生體重兒，出生體質(zhì)量≥4 000 g的嬰兒為巨大兒。

1.4 觀察指標 觀察不孕年限、不孕原因、不孕類型、BMI、基礎(chǔ)AFC及激素水平、降調(diào)節(jié)后激素水平、hCG日激素水平及內(nèi)膜厚度、Gn使用天數(shù)及用量、獲卵數(shù)、成熟數(shù)、受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)、胚胎冷凍數(shù)等實驗室指標，分析hCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、多胎妊娠率、早產(chǎn)率、足月分娩率、活產(chǎn)率、總費用、嬰兒出生質(zhì)量、巨大兒、低出生體重兒、嬰兒性別以及新生兒畸形等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 2組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、AFC數(shù)、不孕類型、不孕原因、周期數(shù)、受精方式、基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者降調(diào)節(jié)后及hCG日的內(nèi)分泌水平、hCG日內(nèi)膜厚度、Gn用量及天數(shù)、獲卵數(shù)、成熟數(shù)、受精數(shù)、D3優(yōu)胚數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組胚胎冷凍數(shù)多于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床及實驗室指標比較 Table 1 Comparison of clinical and laboratory indexes between the two groups

2.2 妊娠結(jié)局比較 2組患者的hCG陽性率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、巨大兒以及新生兒畸形比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組的多胎妊娠率、早產(chǎn)率、低出生體重兒比例均高于B組，B組的胚胎種植率、總費用、嬰兒出生體質(zhì)量以及新生兒中男孩比例均高于A組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups

3 討論

研究[6]表明，在新鮮卵裂期胚胎移植周期，臨床妊娠率隨著移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的增加而升高，多胎妊娠率亦隨之升高，提示單卵裂期胚胎移植無法同時滿足維持妊娠率又降低多胎妊娠率的雙重要求。相對于卵裂期胚胎，囊胚培養(yǎng)是一個優(yōu)勝劣汰的過程，在生理學上與子宮內(nèi)膜的發(fā)育保持更高的同步性，能夠提高胚胎種植率[7]。本研究中，單囊胚組取得了與雙卵裂期胚胎組相似的臨床妊娠率及活產(chǎn)率，與既往研究結(jié)果[8-9]一致。2組在生化妊娠及早晚期流產(chǎn)等不良妊娠方面也未見明顯差異，表明單囊胚移植在減少胚胎移植數(shù)目的前提下，仍可獲得滿意的妊娠結(jié)局。

2016年中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)顯示，我國生殖醫(yī)學中心多胎發(fā)生率高達30%以上，有些中心甚至高達40%[10]。本研究結(jié)果顯示，雙卵裂期胚胎組的多胎妊娠率、早產(chǎn)率、低出生體重兒比例明顯高于單囊胚組，嬰兒出生體質(zhì)量明顯低于單囊胚組，表明雙卵裂期胚胎移植帶來的多胎妊娠增加了早產(chǎn)風險，早產(chǎn)兒出生增多，相應低體重兒出生增加，出生嬰兒平均體質(zhì)量降低，危害新生兒健康，提示單囊胚移植不僅可獲得滿意的妊娠結(jié)局，還可顯著降低多胎妊娠的發(fā)生率。Hattorri等[11]報道囊胚移植導致單卵雙胎的概率比卵裂期移植更高。本研究結(jié)果顯示，單囊胚組中有9例為雙胎妊娠，其中1例為雙絨毛膜單卵雙胎，其余8例為單絨毛膜單卵雙胎；雙卵裂期胚胎組95例雙胎妊娠均為雙卵雙胎，提示單囊胚移植雖可以明顯降低多胎妊娠的發(fā)生，但并不能完全避免多胎妊娠，甚至單卵雙胎的發(fā)生率更高。因此對于單囊胚移植，需警惕單絨毛膜單卵雙胎，甚至是雙絨毛膜單卵雙胎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，雙卵裂期胚胎組新生兒主要缺陷是心臟畸形、唇腭裂、甲狀腺畸形，而單囊胚組主要缺陷是并指、腎臟畸形、腸管畸形，2組新生兒畸形率差異不顯著。囊胚移植發(fā)生先天畸形的風險高于卵裂期胚胎組，這可能與囊胚培養(yǎng)延長了胚胎在體外暴露的時間，從而增加了胚胎發(fā)生表觀遺傳印記的可能性，影響胚胎的發(fā)育及分化[12]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[13]，囊胚移植較卵裂期胚胎移植未明顯增加新生兒畸形的發(fā)生率，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，單囊胚組的男嬰比例明顯高于女嬰，與國內(nèi)外報道一致[14-15]，原因可能是在體外培養(yǎng)時，胚胎從卵裂期發(fā)育至囊胚期，男性胚胎與女性胚胎發(fā)育存在不一致性，攜帶遺傳物質(zhì)為男性的胚胎通常是細胞數(shù)較多、分裂速度較快，而囊胚培養(yǎng)能淘汰一部分有缺陷、無發(fā)育潛能的胚胎，從而男性胚胎被選為優(yōu)質(zhì)囊胚進行移植的概率也更大[16]。但也有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，囊胚與卵裂期胚胎移植后兩者子代的性別比例差異并無統(tǒng)計學意義。因此，關(guān)于囊胚移植是否對子代出生性別比例造成影響尚未有定論。

綜上所述，在年輕患者(≤35歲)新鮮周期移植中，與雙卵裂期胚胎移植相比，單囊胚移植在獲得滿意臨床妊娠率和活產(chǎn)率的前提下，可以有效降低多胎妊娠率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率，改善新生兒出生體重，獲得穩(wěn)定的妊娠結(jié)局及新生兒出生結(jié)局。本研究僅統(tǒng)計至新鮮移植周期妊娠結(jié)局，未統(tǒng)計累計妊娠率、相關(guān)妊娠并發(fā)癥、新生兒智力體格發(fā)育等情況，后續(xù)尚需進一步擴大樣本量，進行前瞻性的、隨機對照研究。