程書(shū)鈞

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021)

老年人口目前在全世界范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)。一般認(rèn)為衰老是機(jī)體整體系統(tǒng)功能的下降，和疾病的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系。神經(jīng)系統(tǒng)功能的下降可以引起老年性癡呆，心血管功能的下降可能會(huì)引起心腦血管疾病，代謝功能的失調(diào)會(huì)引起血糖升高甚至是糖尿病。那么腫瘤的發(fā)生是否與衰老相關(guān)？研究表明，臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤其高發(fā)年齡在60～80歲，腫瘤的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。為什么老年人腫瘤發(fā)生率升高，目前腫瘤研究的主流派認(rèn)為，惡性腫瘤的發(fā)生是由體細(xì)胞突變導(dǎo)致的，而年齡的增長(zhǎng)使體細(xì)胞突變累積增多。迄今為止發(fā)現(xiàn)的所有實(shí)體腫瘤都可以檢測(cè)出基因突變，也就是所謂的驅(qū)動(dòng)基因突變(driver gene mutation)。根據(jù)這樣一個(gè)理論，近20年來(lái)衍生出一個(gè)非常重要的惡性腫瘤治療手段，就是靶向藥物治療。靶向治療主要是針對(duì)惡性腫瘤的特定突變基因設(shè)計(jì)藥物，如治療慢性粒細(xì)胞白血病的Glivec(格列衛(wèi))，治療肺腺癌的Iressa(易瑞沙)，以及治療乳腺癌的Herceptin(赫賽汀)等。靶向藥物對(duì)于惡性腫瘤的治療是一個(gè)重大的進(jìn)步，但是到目前為止，幾乎所有的靶向治療藥物，最后都會(huì)產(chǎn)生耐藥。

也有學(xué)者認(rèn)為，惡性腫瘤的發(fā)生取決于所處的微環(huán)境，只有體內(nèi)微環(huán)境改變以后，才能使出現(xiàn)突變的體細(xì)胞發(fā)生惡性腫瘤，對(duì)于微環(huán)境健康的個(gè)體，體細(xì)胞突變并不會(huì)引發(fā)惡性腫瘤。目前研究證據(jù)還顯示，人體發(fā)生惡性腫瘤的一個(gè)重要原因是免疫相關(guān)細(xì)胞功能下降，T淋巴細(xì)胞的數(shù)量隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減少，隨著年齡增長(zhǎng)，包括惡性腫瘤在內(nèi)的許多疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與宿主因素有著極其重要的關(guān)系。人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)、微生物、營(yíng)養(yǎng)代謝、慢性炎癥，以及人體運(yùn)動(dòng)狀況等許多因素，都與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。惡性腫瘤的人群中出現(xiàn)抑郁和焦慮狀態(tài)明顯高于正常人，有焦慮的惡性腫瘤患者其病死率顯著升高。

衰老和疾病常常共存，目前人們認(rèn)為的一些衰老性疾病其實(shí)并不是真正的疾病，而是衰老現(xiàn)象，但如何區(qū)分疾病和衰老現(xiàn)象仍需要深入研究。相當(dāng)一部分衰老性疾病是可以通過(guò)自身的再生和康復(fù)，得以緩解。惡性腫瘤的發(fā)生可能是人體衰老過(guò)程中一種自然選擇的結(jié)果，在有害環(huán)境壓力下會(huì)不斷產(chǎn)生變異細(xì)胞(包括癌細(xì)胞)，同時(shí)人體宿主因素會(huì)不斷清除癌細(xì)胞，但是何時(shí)成為一個(gè)惡性腫瘤病人，是由機(jī)體神經(jīng)-免疫系統(tǒng)的平衡失調(diào)程度決定的。一個(gè)健康的個(gè)體，可能不意味著其體內(nèi)沒(méi)有癌細(xì)胞，癌細(xì)胞在機(jī)體的整個(gè)衰老過(guò)程中會(huì)不斷產(chǎn)生，也會(huì)通過(guò)機(jī)體的宿主系統(tǒng)不斷清除，二者平衡失調(diào)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生疾病。

上述衰老與惡性腫瘤的思考引發(fā)了兩個(gè)重要問(wèn)題：一是單純治療病人的腫瘤，還是要治療帶有惡性腫瘤的病人？基于宿主因素在惡性腫瘤發(fā)展中的重要作用，筆者認(rèn)為，我們治療的是帶有腫瘤的病人，而不僅僅是局部腫瘤。用外科手術(shù)切除腫瘤，或其他手段清除癌細(xì)胞是必要的，但同時(shí)要對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行評(píng)估和研究，制定個(gè)體化的康復(fù)方案(包括相關(guān)的藥物、心理治療、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持等)，充分調(diào)動(dòng)患者自身的抗病能力。大部分和衰老相關(guān)的疾病是可以長(zhǎng)期“帶病生存”的。如糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等，可以通過(guò)合理的治療達(dá)到長(zhǎng)期帶病生存的效果，并不一定將這些疾病徹底治愈。目前對(duì)于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤的治療還很困難，帶瘤生存應(yīng)該是一個(gè)重要的研究方向。要重視宿主因素的研究、評(píng)估和調(diào)整，把晚期轉(zhuǎn)移癌變成帶瘤生存的慢性病來(lái)治療。在現(xiàn)生活實(shí)中，長(zhǎng)期帶瘤生存的患者為數(shù)不少，要深入研究他們的宿主因素，及其抑制惡性腫瘤發(fā)展的機(jī)理，和應(yīng)用前景。另一個(gè)重要問(wèn)題是，既然癌細(xì)胞在體內(nèi)隨著衰老可以不斷產(chǎn)生，也會(huì)通過(guò)機(jī)體的神經(jīng)-免疫防護(hù)系統(tǒng)不斷清除，治療惡性腫瘤是否要徹底清除體內(nèi)所有的癌細(xì)胞？以及是否能夠清除所有的癌細(xì)胞？這是當(dāng)前惡性腫瘤治療需要認(rèn)真思考的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，基于癌細(xì)胞發(fā)生和清除，是衰老過(guò)程中細(xì)胞損傷及人體宿主修復(fù)二者動(dòng)態(tài)平衡的反映，治療惡性腫瘤要徹底清除體內(nèi)癌細(xì)胞是十分困難的。從細(xì)胞進(jìn)化的觀點(diǎn)來(lái)看，人們要永遠(yuǎn)消滅惡性腫瘤的可能性也不太大。所謂腫瘤預(yù)防，應(yīng)是最大限度地推遲惡性腫瘤的發(fā)生，降低惡性腫瘤的死亡率。

當(dāng)前惡性腫瘤的治療主要是采用生物醫(yī)學(xué)模式。既然惡性腫瘤是一種人體衰老過(guò)程的整體性疾病，其發(fā)生、發(fā)展和人的生活、心理、社會(huì)等諸多因素密切相關(guān)，因此對(duì)腫瘤的治療應(yīng)采用綜合模式，即“生物醫(yī)學(xué)模式+心理醫(yī)學(xué)模式+社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性和康復(fù)能力是十分重要的。

延緩衰老和預(yù)防腫瘤的措施有許多共同之處，主要包括有科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)、合理的運(yùn)動(dòng)及生活方式、良好的心態(tài)、以及宜居的生活環(huán)境等，其中保持良好的心態(tài)尤為重要，因?yàn)榇竽X對(duì)于整體功能的調(diào)控起關(guān)鍵作用。

腫瘤似乎是生命進(jìn)化過(guò)程中的自然現(xiàn)象，和人衰老過(guò)程密不可分。腫瘤的發(fā)生與否，取決外界有害因素造成細(xì)胞的損傷，與人體強(qiáng)大的修復(fù)能力二者平衡的結(jié)果。這個(gè)平衡被打破，受損害的細(xì)胞就會(huì)產(chǎn)生包括惡性腫瘤在內(nèi)的慢性代謝相關(guān)老年性疾病。延緩衰老做好了，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展就會(huì)明顯降低和減緩。人們不必對(duì)惡性腫瘤產(chǎn)生過(guò)度的恐懼，惡性腫瘤是一種和人衰老過(guò)程密切相關(guān)的全身性疾病。我們不能只單純治療人的腫瘤，更要重視治療帶有腫瘤的病人。要從心理、康復(fù)、環(huán)境等多個(gè)方面去調(diào)動(dòng)病人的自愈能力，盡量恢復(fù)其正常的生活狀態(tài)，把惡性腫瘤(特別是晚期轉(zhuǎn)移腫瘤)當(dāng)成慢性疾病來(lái)治療。