鄧勇　魯萍

三年前，國家醫(yī)保局在全國掀起打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動“回頭看”，重點(diǎn)查處套取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。

此次行動，在全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬家，查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬人。

醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐事件頻繁發(fā)生，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重透支和醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)。

近年來，全國公安機(jī)關(guān)也加大對欺詐騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨榈拇驌袅Χ?，偵破了一批有影響的欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣?。2018年，全國共打掉欺詐騙取醫(yī)療保障基金犯罪團(tuán)伙100余個，抓獲犯罪嫌疑人980余人，破案2800余起，涉案金額2.7億元。

雖然國家開展了多項(xiàng)專項(xiàng)行動打擊違法行為，在立法和司法上都采取嚴(yán)打和嚴(yán)防醫(yī)保詐騙的規(guī)范措施，但是，實(shí)踐中司法裁判的認(rèn)定十分粗陋，直接依據(jù)法條給出判決，少部分有說理;并且判決數(shù)量相較于規(guī)模龐大的醫(yī)保流失金額來看，是難以匹配的，說明其中大部分都并未追責(zé)僅給予了行政處罰或民事處罰等。

長期以來，實(shí)務(wù)中對醫(yī)保詐騙行為如何定性處罰，理論分歧嚴(yán)重，各地法院對于醫(yī)保詐騙案件的生效裁判也不盡相同。可以說，在醫(yī)保詐騙領(lǐng)域的行政執(zhí)法和刑事司法的銜接上仍存在諸多問題。

犯罪方式

卷入醫(yī)保詐騙案的有定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員和繳納單位，從梳理以往案例看，各方都有過欺詐、騙保行為。其中，醫(yī)療服務(wù)提供者的欺詐行為在所有醫(yī)療欺詐行為中的占比最高。

一是定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，就是向參保人提供醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。作為醫(yī)療服務(wù)提供者的欺詐行為通常有：明知冒用醫(yī)?？ǖ男袨槎缓藢Γ冕t(yī)保藥品換購非醫(yī)保藥品或生活用品，分解處方。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社?；鹌墼p行為有：隱瞞真相，虛構(gòu)就醫(yī)材料;替換、重復(fù)使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;虛掛住院床位;以轉(zhuǎn)診等名義收受回扣;多量多類用藥，不合理包括強(qiáng)制治療、檢查;轉(zhuǎn)借醫(yī)療費(fèi)用信息化結(jié)算終端給其他單位和個人。

二是參保人員及其親屬、利益關(guān)系人通常的欺詐行為，是社會保險(xiǎn)待遇受益人單獨(dú)或與他人合謀偽造社會保險(xiǎn)待遇資料，騙取或套取社會保險(xiǎn)基金的行為。

典型案例是“上海黃浦區(qū)法院審判桂某父子合謀騙取醫(yī)?；鸢浮?，借用親屬醫(yī)?？ň歪t(yī)，偽造醫(yī)療保險(xiǎn)憑票單據(jù)騙取醫(yī)保基金。另外，還有利用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)，多量多類拿藥并轉(zhuǎn)賣等情形。

還有一類是職業(yè)欺詐人和有組織的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪團(tuán)伙。這些專業(yè)的社會醫(yī)保欺詐人販賣各大醫(yī)院的診療記錄，通過提供診療病歷、住院記錄等流水線式的社會醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，騙取百萬醫(yī)保基金，嚴(yán)重?cái)_亂社保秩序。

在上述上海黃埔區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案中，涉案人員在兩年內(nèi)，共騙到近300張醫(yī)?？?，并拿著這些醫(yī)?？ㄅ渌庂u藥，騙取了近500萬元的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這些涉案人員交代，他們每人都有自己的分工，確保租借醫(yī)?？ā⒚坝冕t(yī)?？ㄅ渌?、再將配藥倒賣的每個步驟都有專人負(fù)責(zé)。

三是繳費(fèi)單位的欺詐行為，通常表現(xiàn)為：為促成不符合參保條件的人員享受基本醫(yī)療保障待遇，提供失實(shí)的證明材料;虛開就診記錄、醫(yī)療費(fèi)用憑證、偽造診斷證明等材料。

例如虛假注冊成立公司，建立虛假勞動關(guān)系。一個案例是夏某替包括其本人在內(nèi)的69名不符合參保條件的人員，辦理了杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，騙得醫(yī)保統(tǒng)籌基金共計(jì)570余萬元。

醫(yī)保詐騙案件通常會涉及到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員和繳納單位。圖/IC

司法裁判所涉罪名

筆者在裁判文書網(wǎng)檢索到的116起醫(yī)保詐騙刑事案件中，法院裁判認(rèn)定為詐騙罪的有99個，認(rèn)定為合同詐騙罪的為17個，判決時(shí)間從2015年至2019年?？梢?，實(shí)務(wù)中詐騙罪是基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的主導(dǎo)罪名，但并不是所有的法院均認(rèn)為醫(yī)保詐騙行為都應(yīng)被認(rèn)定為詐騙罪，實(shí)務(wù)中尚有可討論的余地。

如果說詐騙罪是對患方、醫(yī)藥方基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)欺詐行為追責(zé)的主導(dǎo)罪名，那么貪污賄賂罪、瀆職罪就是對醫(yī)保方基本醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐及相關(guān)行為追責(zé)的又一類罪名。

如果醫(yī)藥方或醫(yī)保局參與實(shí)施欺詐或挪用款項(xiàng)的行為，一般被認(rèn)定為貪污賄賂罪，若僅是對醫(yī)保詐騙行為未監(jiān)管到位導(dǎo)致醫(yī)保基金受到巨大損失，一般認(rèn)定為瀆職或玩忽職守罪。實(shí)務(wù)中學(xué)者對此罪認(rèn)定并未有過多爭議，但對目前醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)狀體現(xiàn)的監(jiān)管體制效率低下、監(jiān)管手段落后、監(jiān)管人員事務(wù)冗雜人手不足等情形十分不滿，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)借鑒國外有益經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)對醫(yī)保詐騙和竊取社保資金等行為的處罰力度，完善中國現(xiàn)行的法律體系，加強(qiáng)民刑銜接和行刑銜接，或增設(shè)社保資金詐騙罪。

騙保販藥的團(tuán)伙案件已經(jīng)逐漸成為醫(yī)保反欺詐工作重點(diǎn)。在上海市實(shí)踐中，醫(yī)保騙保販藥入刑主要有兩種情形：一是重點(diǎn)打擊參保個人（或醫(yī)患合謀）騙保的醫(yī)保藥品販賣上游環(huán)節(jié)，以“醫(yī)?；鹪p騙罪”為定罪依據(jù);二是重點(diǎn)打擊藥品被藥販?zhǔn)召徍?、層層販賣至外地的流通環(huán)節(jié)，以“藥品非法經(jīng)營罪”為定罪依據(jù)。在司法具體實(shí)踐中，“非法經(jīng)營罪”一般以15萬-20萬元起刑，起刑點(diǎn)較高，定罪也較重;而“詐騙罪”以1萬元起刑，起刑點(diǎn)相對較低，但涉及個人詐騙金額的認(rèn)定及證據(jù)收集復(fù)雜，定重罪較難。

相關(guān)負(fù)責(zé)人是否應(yīng)受到處罰？

以2014年立法解釋出臺為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，學(xué)界對醫(yī)保詐騙行為作不作為犯罪評價(jià)產(chǎn)生爭議，繼而引發(fā)相關(guān)單位負(fù)責(zé)人是否應(yīng)入刑的討論。

筆者認(rèn)為，立法解釋出臺的時(shí)間與刑法法條脫節(jié)的情況下，實(shí)務(wù)中保障在立法解釋出臺之前行此行為的被告人的人權(quán)更重要。否則，如果行為人做一個行為不能確定自己是否觸犯法律，這不僅會導(dǎo)致行為人人權(quán)被侵犯，對社會秩序正常運(yùn)轉(zhuǎn)和國家管理也會帶來困擾。