莫軍杰，孫奇，周君鵬，裘曉東，孫曉，陳金洪，張玉良

(杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

手法復(fù)位夾板外固定因操作方便、療效確切在臨床中常作為老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方案[1-3]，但在固定過(guò)程中可能出現(xiàn)壓瘡、骨折移位、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，骨折移位是其中最常見且可嚴(yán)重影響預(yù)后的并發(fā)癥[4-6]。明確老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折移位的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高臨床療效和患者滿意度具有重要意義。為此，本研究分析了老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折移位的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年11月在杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院門診及住院治療的老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的病例資料。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《實(shí)用骨科學(xué)》[8]有關(guān)內(nèi)容制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②腕部腫脹、壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，有典型“餐叉樣”畸形，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)；③X線片示橈骨遠(yuǎn)端骨連續(xù)性中斷，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，掌傾角、尺偏角均減小。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③采用手法整復(fù)夾板外固定治療，且骨折達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)；④受傷至就診時(shí)間≤3 d；⑤隨訪至治療后12周以上；⑥病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并神經(jīng)血管損傷者；②病理性骨折者；③合并同側(cè)肢體其他部位骨折者；④合并重要臟器損傷者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)提取從病歷系統(tǒng)中提取入選患者的信息，提取的信息包括性別、就診年齡、受傷至就診時(shí)間、患側(cè)是否為利手側(cè)、治療前橈骨短縮程度和掌傾角、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)是否粉碎、是否合并尺骨莖突骨折、固定后患肢是否懸吊、是否聯(lián)合口服中藥治療、外固定時(shí)間及骨折移位情況。

2.2 數(shù)據(jù)分析按照隨訪期間骨折移位情況將患者分為移位組和未移位組，骨折移位標(biāo)準(zhǔn)為治療后12周內(nèi)橈骨短縮>5 mm、掌傾角<10°。先對(duì)2組患者的相關(guān)信息進(jìn)行單因素分析，然后對(duì)其中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0軟件，2組患者性別、受傷至就診時(shí)間、患側(cè)為利手側(cè)、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎、橈骨莖突骨折、患肢懸吊、外固定時(shí)間、口服中藥治療的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、橈骨短縮、掌傾角的組間比較均采用t檢驗(yàn)；以骨折移位為因變量，以單因素分析篩選出的危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況共納入298例伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，男110例、女188例；年齡65～90歲，中位數(shù)73歲；隨訪時(shí)間12～24周，中位數(shù)18周。移位組60例，未移位組238例。

3.2 骨折移位危險(xiǎn)因素的單因素分析2組患者的性別、患側(cè)為利手側(cè)、橈骨短縮、掌傾角、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎、尺骨莖突骨折情況比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者的年齡、受傷至就診時(shí)間、患肢懸吊、外固定時(shí)間及口服中藥治療情況比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 骨折移位危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

3.3 骨折移位危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將骨折移位作為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。相關(guān)因素賦值方案見表2。最終分析結(jié)果顯示，性別、橈骨短縮、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎、尺骨莖突骨折均為老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折移位的危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 骨折移位危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析變量賦值方案

表3 骨折移位危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

4 討 論

手法復(fù)位夾板外固定治療老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床應(yīng)用廣泛，骨折移位是其最主要的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道的老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折移位的發(fā)生率為10%～30%[9-12]。

有研究表明，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，橈骨短縮≥ 4 mm 時(shí)，骨折端的接觸應(yīng)力會(huì)有明顯變化，會(huì)影響腕關(guān)節(jié)功能[13]。從慶武等[14-15]認(rèn)為，橈骨縮短>4 mm，復(fù)位后骨折移位率明顯增高。Tahririan等[16]的研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈骨短縮>6.5 mm，復(fù)位后骨折移位風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。這與本研究的結(jié)果一致。

橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎是橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定因素的觀點(diǎn)已被普遍認(rèn)可[17]。Walenkamp等[18]的研究表明，60歲以上橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，如合并橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎，骨折移位風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。周建飛等[19]認(rèn)為，小夾板外固定治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性，主要取決于橈骨背側(cè)骨質(zhì)的完整性和(或)骨折復(fù)位后橈骨背側(cè)骨質(zhì)的穩(wěn)定性。本研究的結(jié)果也表明，合并橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎可導(dǎo)致老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折移位風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

本研究表明，尺骨莖突骨折是老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折再移位的危險(xiǎn)因素。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折存在成角及重疊移位時(shí)，常合并尺骨莖突骨折。尚崢輝等[20-21]的研究證實(shí)，合并尺骨莖突骨折可導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體明顯不穩(wěn)，是橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素之一。

此外，從研究結(jié)果來(lái)看，采用手法復(fù)位夾板外固定治療老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，女性患者發(fā)生骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)更高。結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，其原因可能是男性對(duì)疼痛的耐受程度更高，依從性更好。

本研究的結(jié)果顯示，性別、橈骨短縮、橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎、尺骨莖突骨折是老年伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位夾板外固定治療后骨折移位的危險(xiǎn)因素。臨床治療此類骨折時(shí)，應(yīng)充分考慮以上因素，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防，以提高臨床療效和患者滿意度。