王朝暉 曹書杰 楊 杰 唐艷平 吳石華 趙快平 劉建偉 謝仙勇

南華大學附屬郴州市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南省郴州市 423000

股骨頸骨折中15%～20%為外展嵌插型，屬于GardenⅠ、Ⅱ型，股骨頭呈不同程度的外展后傾畸形，盡管被視為無明顯移位和相對穩(wěn)定的嵌插骨折可采取保守治療，但臥床制動時間長，易出現(xiàn)骨折再移位，現(xiàn)多主張積極手術治療，空心螺釘原位內固定是最常用的方法，但后傾角>20°易導致術后內固定失敗[1-3]。2016年1月—2020年6月，32例后傾角<20°外展嵌插型股骨頸骨折采用空心螺釘原位內固定治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年6月32例后傾角<20°外展嵌插型股骨頸骨折患者。其中男11例，女21例；年齡16～64歲，平均年齡(50.03±12.13)歲；致傷原因：摔傷26例，高處墜落傷4例，交通事故傷2例；受傷部位：左側14例，右側18例。骨折AO/OTA分型：B1.1型7例，B1.2型25例。全部為股骨頭外展后傾畸形，后傾角均<20°。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：入院后即行患肢皮牽引制動。完善骨盆平片、患髖正側位片及CT掃描三維重建。積極處理合并的內科基礎疾病。部分畸形較輕者利用CT掃描數(shù)據(jù)通過數(shù)字技術設計并3D打印空心釘體外導航模板，以輔助術中精準植入空心釘。受傷至手術時間為2～24d，平均時間4.5d。

1.2.2 手術方法：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢于中立位內旋約15°維持牽引。C型臂X光機透視下確認股骨頭嵌插穩(wěn)定，外展后傾較術前無明顯改變，在透視監(jiān)視下沿股骨頸縱軸方向在股骨頸內適當位置呈倒三角平行鉆入3枚導針，正側位透視確認導針位置滿意后，測深，沿導針擴釘?shù)?，擰入3枚直徑7.3mm半螺紋加壓空心釘以倒三角構型行原位固定。其中8例成功采用3D打印體外導航模板輔助植入空心釘行原位固定。

1.2.3 術后處理：術后使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成10～14d。麻醉清醒后即指導行不負重功能鍛煉。門診隨訪，定期復查X線片了解內固定及骨折愈合情況，指導患者功能鍛煉及扶拐下地負重行走時間。

1.2.4 后傾角、外展角、股骨頸長度測量及髖關節(jié)功能評估：后傾角：側位片上股骨頭圓和頸中線的交點與股骨頭中心的連線RCL與頸中線夾角α為后傾角(圖1)[4]。外展角：骨盆平片上股骨頭凹最低點和股骨頭中心點連線與股骨干中軸線夾角，患側為α角，健側為β角，外展角=α-β(圖2)[5]。參照Sung等[6]提出的方法評估股骨頸長度改變。術后采用Harris評分評估髖關節(jié)功能。

圖1 后傾角測量示意圖 圖2 外展角度測量示意圖

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對手術前后外展角、后傾角進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例患者隨訪10～32個月，全部骨愈合，無切口感染、空心釘松動退出斷裂及股骨頭壞死等發(fā)生。術前外展角7°～17°，平均外展角(11.31±2.93)°，后傾角6°～19°，平均后傾角(12.59±3.40)°；末次隨訪外展角6°～18°，平均外展角(11.28±2.88)°，后傾角7°～18°，平均后傾角(12.63±3.20)°，前后比較均無顯著性差異(P>0.05)。末次隨訪股骨頸長度均無明顯短縮。髖關節(jié)功能Harris評分：優(yōu)24例，良8例。

3 討論

股骨頸骨折約占髖部骨折的50%，其中15%～20%為嵌插型骨折,幾乎均為外展嵌插，內翻嵌插罕見，屬于GardenⅠ、Ⅱ型，臨床發(fā)現(xiàn)盡管這種骨折被視為穩(wěn)定的無移位骨折，其實部分并不穩(wěn)定，存在股骨頭外展后傾畸形，易繼發(fā)骨折的再次移位。Raaymakers報道嵌插型股骨頸骨折中股骨頭外展后傾型最常見，約占70%；單純股骨頭外展型約占25%；單純股骨頭后傾型約占6%。AO/OTA 分型中，根據(jù)股骨頭外展角將外展嵌插型股骨頸骨折分為31-B1.1(外展角>15°)和31-B1.2(外展角<15°)，又根據(jù)股骨頭后傾角再細分為<15°和 >15°兩類。杜長嶺等[7]研究發(fā)現(xiàn)X線片上顯示的GardenⅠ型股骨頸骨折經(jīng)CT掃描證實都是完全骨折，外展嵌插型股骨頸骨折中70%股骨頭存在較大程度的空間位移，其移位角度為(17.17±10.40)°，其中30%移位角度>20°。本組病例全部為股骨頭外展后傾型，術前均行CT掃描三維重建檢查，既可彌補單靠X線平面圖像進行骨折分型的精準性不足，又便于立體評估骨折空間移位情況，進而指導進行合理的個性化的骨折復位和固定。

嵌插型股骨頸骨折治療方法多，包括非手術治療、原位內固定、經(jīng)皮撬撥閉合/切開復位內固定以及人工髖關節(jié)置換等，迄今為止尚缺乏統(tǒng)一性的意見。由于非手術治療中骨折再發(fā)移位率高，現(xiàn)多建議進行預防性空心螺釘內固定處理[8]。Park等[9]對65歲以下外展角>15°的外展嵌插型股骨頸骨折患者進行原位內固定和復位后內固定治療對比研究，發(fā)現(xiàn)復位后內固定組在髖關節(jié)功能、>5mm股骨頸短縮發(fā)生率方面顯著優(yōu)于原位內固定組，股骨頸短縮與髖關節(jié)功能呈負相關，兩組在骨愈合、股骨頭壞死等方面無明顯差異，建議對<65歲嚴重外翻畸形的外展嵌插型股骨頸骨折行復位后內固定治療。Kim等研究發(fā)現(xiàn)空心釘原位內固定治療老年外展嵌插型股骨頸骨折，失敗組與成功組在年齡、體重指數(shù)、股骨近端骨密度、螺釘數(shù)量與長度之間無差異，失敗率高達18.2%，應慎重選擇。Dolatowski等[10]開展的多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，老年外展嵌插型股骨頸骨折內固定和半髖置換在關節(jié)功能評估上無明顯差異，但半髖置換在關節(jié)活動度和再手術率方面優(yōu)于內固定。目前，對于老年外展嵌插型股骨頸骨折更傾向于選擇人工髖關節(jié)置換治療。

Garden指數(shù)是臨床常用的評估股骨頸骨折復位的標準，側位像為180°，偏差>20°時表明骨折復位不佳，存在過度的前傾或后傾，術后股骨頭缺血壞死的概率增高[11]。Schaefer等[12]報道股骨頸骨折內固定術后出現(xiàn)股骨頭壞死病例中54.5%術前股骨頭后傾角>15°；內固定失敗病例中80%術前股骨頭后傾角>15°，認為股骨頸后側粉碎增加了頭后傾的程度，減少了空心釘固定的力學穩(wěn)定性。Dolatowski 等[2]發(fā)現(xiàn)空心釘內固定治療GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，術后內固定失敗率在術前頭后傾角≥20°者為19%，頭后傾角10°～20°者為11%，頭后傾<10°者為6%。Sj?holm等[3]也報道術前股骨頭后傾角>20°或前傾角>10°的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者，其內固定術后失敗風險會明顯增高。Riaz等[1]認為術前低血漿白蛋白以及超過20°的后傾角與無移位股骨頸骨折空心釘內固定術后失敗顯著相關，其中低血漿白蛋白是獨立預測因素。

由于股骨頸的骨小梁和皮質插入到股骨頭松質骨中，外展嵌插型股骨頸骨折具有較好的穩(wěn)定性，單純牽引閉合復位往往難以解除嵌插狀態(tài)而獲得解剖復位，對于術前畸形較輕的治療上常選擇原位內固定，微創(chuàng)，手術時間短，患者術后可早期進行功能鍛煉。本組病例術前后傾角均<20°，均采取了空心釘原位內固定治療，骨折全部愈合，隨訪10～32個月尚未見股骨頭壞死發(fā)生，外展角、后傾角及股骨頸長度手術前后無明顯改變，髖關節(jié)功能滿意，認為空心釘原位內固定是治療后傾角<20°外展嵌插型股骨頸骨折的理想方法。