陳瑋吉 張麗華 林 寧

福建省立醫(yī)院超聲科,福州省福州市 350001

腮腺多形性腺瘤(Pleomorphic adenomoa，PA)是腮腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的一種腫瘤，約占所有腮腺良性腫瘤的70%。因腫瘤中含腫瘤性上皮組織、軟骨樣或黏液樣間質(zhì)組織，故又稱混合瘤[1]。該腫瘤多發(fā)生于中年女性，病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。其預(yù)后較好，目前腮腺多形性腺瘤首選手術(shù)治療[2]。如手術(shù)切除不徹底，容易引起復(fù)發(fā)，少數(shù)可發(fā)生惡變[3]。目前，超聲因其簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)成為多形性腺瘤診斷的主要方法。傳統(tǒng)的超聲檢查手段包括二維超聲及彩色多普勒超聲，由于腫瘤病理種類繁雜，仍存在較多腫瘤無(wú)明顯特異性超聲聲像圖特征，造成一定程度上的診斷困難[4]。本文旨在探討新近發(fā)展的超聲造影技術(shù)在多形性腺瘤診斷上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2021年1月就診我院口腔外科經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)的42例腮腺多形性腺瘤患者。共44個(gè)腫塊，40例患者為腮腺單發(fā)腫塊，2例為雙側(cè)腮腺各1個(gè)腫塊。42例患者中，男16例(38.1%)，女26例(61.9%)；年齡28～72歲，平均年齡(44.5±7.6)歲。38例患者無(wú)自覺(jué)癥狀、因體檢觸及腫塊就診，4例患者因臉頰部疼痛就診。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)均在我院接受手術(shù)治療，術(shù)前均接受常規(guī)超聲及超聲造影檢查；(3)經(jīng)手術(shù)切除后病理證實(shí)為PA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)造影劑或其他藥物過(guò)敏者；(2)合并干燥綜合征等腮腺?gòu)浡约膊≌撸?3)心肺功能異常者。所有患者均簽署超聲造影知情同意書。

1.2 儀器與方法 儀器選邁瑞Resona7彩色多普勒超聲診斷儀。常規(guī)超聲選L14-5線陣探頭(探頭頻率5～14MHz)、超聲造影選L11-3線陣探頭(探頭頻率3～11MHz)。造影劑選Sonovue(意大利，Bracco公司)，將其注射入5ml生理鹽水充分震蕩配置成微泡混懸液備用。囑患者平臥位，充分伸展患側(cè)頸部，平靜呼吸、制動(dòng)、禁言。先用L14-5線陣探頭進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，明確病灶位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流信號(hào)，選一個(gè)腫塊邊界清晰、回聲最不均勻且能顯示周邊部分正常腮腺組織的切面。切換L11-3線陣探頭，啟動(dòng)CEUS模式(機(jī)械指數(shù)0.06)。探頭固定不動(dòng)，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑微泡混懸液1ml，隨即用5ml生理鹽水沖管。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)按鈕，觀察病灶與周邊正常腮腺組織的灌注信息，動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像180s。雙側(cè)腫塊者依次對(duì)每個(gè)腫塊進(jìn)行造影，造影間隔時(shí)間>10min。

1.3 圖像分析 對(duì)超聲造影動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行分析，觀察腫塊的增強(qiáng)邊界(清晰或不清晰)、增強(qiáng)環(huán)(有或無(wú))、增強(qiáng)后腫塊范圍(較二維有增大或無(wú)增大)。啟動(dòng)儀器自帶的定量分析軟件，分別在腫塊內(nèi)部增強(qiáng)最明顯區(qū)(觀察組)及周邊正常腮腺區(qū)(對(duì)照組)各選一處作為感興趣區(qū)，感興趣區(qū)的面積均約0.5cm2，軟件自動(dòng)繪制腫塊及周邊正常腮腺組織的時(shí)間—強(qiáng)度曲線(Time-intensity curve，TIC)。記錄并比較兩組的峰值強(qiáng)度(Peak intensity，PI)、達(dá)峰時(shí)間(Time to peak，TTP)、峰值半降時(shí)間(Time from peak to one half，TFP)、曲線下面積(Area under the curve，AUC)等數(shù)值，分析出腫塊的達(dá)峰方式、消退方式、增強(qiáng)強(qiáng)度。達(dá)峰方式分為快進(jìn)、等或慢進(jìn)，消退方式分為快退、等或慢退，增強(qiáng)強(qiáng)度分為高增強(qiáng)、等或低增強(qiáng)。以上檢查與分析均由一名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及超聲造影特征 42例患者中，腫塊最大徑11～42mm。44個(gè)腫塊均表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則呈分葉狀，腫塊內(nèi)部回聲不均勻。腫塊內(nèi)部血流信號(hào)以AdlerⅠ、Ⅱ級(jí)為主，其中Adler 0級(jí)2個(gè)，Adler Ⅰ級(jí)18個(gè)，Adler Ⅱ級(jí) 20個(gè)，Adler Ⅲ級(jí)4個(gè)。41個(gè)腫塊增強(qiáng)后邊界清晰、有完整增強(qiáng)環(huán)、增強(qiáng)后范圍較二維無(wú)增大。見(jiàn)圖1～3。

圖1 二維聲像圖特征邊界清晰的分葉狀不均質(zhì)低回聲

圖2 彩色多普勒聲像圖特征腫塊內(nèi)部見(jiàn)少量點(diǎn)狀血流信號(hào)，Adler Ⅰ級(jí)

圖3 超聲造影聲像圖特征

2.2 繪制PA腫塊與周邊正常腮腺組織的TIC圖像，獲得腫塊定量彌散特征 TIC圖像顯示PA腫塊與周邊正常腮腺組織的造影曲線類型一致，見(jiàn)圖4。

圖4 PA超聲造影TIC曲線圖

2.3 PA腫塊與周邊正常腮腺組織TTP、PI、TFP、AUC差異比較 兩組TTP、PI、TFP、AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即PA注射造影劑后呈“等進(jìn)等出等增強(qiáng)”。見(jiàn)表1。

表1 兩組TTP、PI、TFP、AUC比較

3 討論

腮腺良性腫瘤臨床常見(jiàn)，良性腫瘤中以多形性腫瘤為主。多形性腺瘤具有易復(fù)發(fā)及低度惡變傾向，一旦發(fā)現(xiàn)需盡早行腫瘤切除術(shù)[5]。多形性腺瘤的檢查目前包括超聲、MRI及CT。MRI能提供良好的空間分辨率及軟組織對(duì)比度，但其采集時(shí)間長(zhǎng)、成像速度慢、檢查費(fèi)用高。增強(qiáng)CT對(duì)涎腺惡性腫瘤深部組織及周邊的侵犯及有無(wú)咽頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有良好的顯示率，但其具有輻射大、費(fèi)用高的特點(diǎn)。超聲檢查方便、經(jīng)濟(jì)、便捷且實(shí)時(shí)，高頻超聲具有分辨率高、圖像清晰的特點(diǎn)。目前常用的普通二維超聲技術(shù)與彩色多普勒超聲技術(shù)，雖可以觀察到較小的腫塊形態(tài)及內(nèi)部血流情況，對(duì)腫瘤有一定的分辨力。但大部分多形性腺瘤仍無(wú)明顯特異性超聲聲像圖特征，圖像與腮腺其他良性腫瘤如Warthin’s瘤有一定重疊，造成定性診斷困難。超聲造影作為新近發(fā)展的超聲技術(shù)，通過(guò)反映腫塊內(nèi)部微循環(huán)情況，對(duì)PA的診斷有一定價(jià)值。粟荔等[6]對(duì)75例腮腺腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前超聲造影，通過(guò)對(duì)比良、惡性腫瘤的增強(qiáng)邊界、周邊增強(qiáng)環(huán)、增強(qiáng)后范圍有無(wú)增大，將增強(qiáng)后“邊界清晰、有完整增強(qiáng)環(huán)、增強(qiáng)后范圍無(wú)增大”作為腮腺良性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比，診斷準(zhǔn)確率達(dá)87.2%。本研究通過(guò)對(duì)44個(gè)PA腫塊進(jìn)行超聲造影研究，也得出41個(gè)PA腫塊增強(qiáng)后具有“邊界清晰、完整增強(qiáng)環(huán)、增強(qiáng)后腫塊較二維無(wú)增大”特征。與蔣麗萍等[7]對(duì)66例涎腺良性腫瘤，包括37例PA、24例腺淋巴瘤、5例基底細(xì)胞腺瘤進(jìn)行超聲造影研究，得出腮腺良性腫瘤增強(qiáng)后具有“邊界清晰、周邊增強(qiáng)環(huán)完整、增強(qiáng)后腫塊范圍無(wú)增大”的結(jié)論也相符。PA增強(qiáng)環(huán)的形成可能與腫瘤自身存在包膜結(jié)構(gòu)或腫瘤膨脹性生長(zhǎng)壓迫周邊正常腮腺組織形成假包膜有關(guān)[8-9]。本研究出現(xiàn)3個(gè)PA腫塊增強(qiáng)后邊界不清、未見(jiàn)明顯增強(qiáng)環(huán)，考慮可能與PA腫塊病理成分繁雜，少數(shù)具有惡性潛能向周邊組織侵襲有關(guān)。

本研究通過(guò)PA腫塊與周邊正常腮腺組織在“TTP、PI、TFP、AUC”方面進(jìn)行對(duì)比研究，得出PA造影方式呈“等進(jìn)等退等增強(qiáng)”，與David E等[10-11]的結(jié)論一致。蔣麗萍等[12]對(duì)31個(gè)PA進(jìn)行超聲造影研究，得出PA增強(qiáng)后呈“等進(jìn)等退”特征，與本文研究結(jié)果一致。但蔣等人得出的“高增強(qiáng)”結(jié)論，與本研究“等增強(qiáng)”不符，分析其原因，可能與PA病理類型多樣，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，不同位置的取樣區(qū)內(nèi)部微循環(huán)不同，導(dǎo)致造影后PI結(jié)果不同。戴俊臣等[13]對(duì)95個(gè)PA腫塊進(jìn)行超聲造影，得出“慢進(jìn)、非均勻性增強(qiáng)”結(jié)論，與本文“等進(jìn)”不同，分析其原因可能與本文樣本量較戴等人少、腫塊大小差異，且本文感興趣區(qū)可能取血供較豐富區(qū)域有關(guān)。

綜上所述，腮腺多形性腺瘤超聲造影表現(xiàn)為等進(jìn)等出等增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界清晰，周邊有完整增強(qiáng)環(huán)，增強(qiáng)后范圍較二維無(wú)擴(kuò)大。但本研究樣本量仍較少，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。