李 樂 鄭永欽 張焯榮 鄧志堅(jiān) 鄧高燕 吳 平 黃億歡

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州 510120

腦積水是過量腦脊液的蓄積，導(dǎo)致腦室擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高。腦積水多發(fā)生于嬰幼兒，顱內(nèi)壓力逐步增高導(dǎo)致頭顱呈進(jìn)行性增大。產(chǎn)生腦積水的原因，包括腦脊液分泌過多、腦脊液吸收功能障礙、后天病變、損傷、感染或先天性病變，如果不及時(shí)治療會(huì)造成患兒智力發(fā)育遲緩，甚至危及生命。臨床治療的主要方法是進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)，但是術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患兒的預(yù)后[1]。因此，本文選擇119例腦積水分流術(shù)患者，探討腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥原因、治療方法及預(yù)防措施，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月—2020年12月我院經(jīng)分流術(shù)治療的腦積水患者32例作為對(duì)象，男62例，女57例，年齡3個(gè)月～12歲，平均(5.05±1.53)歲。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦積水臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合引流術(shù)適應(yīng)癥。③病情平穩(wěn)，未合并其他心血管疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫性疾病、惡性腫瘤或病歷資料不全者；②心臟及肺部疾病者；③合并凝血功能異常、有嚴(yán)重過敏史。

1.3 方法

所有患者在進(jìn)行手術(shù)前均給予抗炎抗感染等治療，同時(shí)給予CT檢查，確定病灶情況，給予全身麻醉后進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)，均順利完成手術(shù)。

分析術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的原因及治療方法、預(yù)防措施：①分流管阻塞；②分流管移位；③分流過度；④分流管脫落；⑤感染；⑥消化道相關(guān)并發(fā)癥；⑦出血。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察術(shù)后因分流系統(tǒng)引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。②觀察術(shù)后非分流引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后因分流系統(tǒng)引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

119例行腦積水分流術(shù)的患者中，共18例發(fā)生術(shù)后分流系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為15.12%，見表1。

表1 術(shù)后因分流系統(tǒng)引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 n(%)

2.2 術(shù)后非分流引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

119例行腦積水分流術(shù)的患者中，共9例發(fā)生術(shù)后非分流系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.56%，見表2。

表2 術(shù)后非分流引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 n(%)

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水最常用且有效的方法之一[2-3]，但是術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的術(shù)后并發(fā)癥包括：①分流管阻塞是腦積水術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中腦室端堵塞的原因包括腦組織碎屑、凝血塊、脈絡(luò)叢堵塞、導(dǎo)管位置不合理。所以臨床要根據(jù)患者的影像學(xué)資料，掌握患者的腦室形態(tài)、大小、皮層厚度，計(jì)算出穿刺深度，提高穿刺成功率[4]。腹腔端導(dǎo)管阻塞的原因是腹腔端導(dǎo)管過長或過短被大網(wǎng)膜圍繞、導(dǎo)管彎曲等。臨床采用盆腔置入法，可避免被大網(wǎng)膜圍繞，而且縮短了導(dǎo)管的長度，也降低了導(dǎo)管彎曲的發(fā)生。分流泵阻塞的原因是凝血塊阻塞或腦脊液蛋白含量高。所以術(shù)前要保證各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常值后再開展手術(shù)。②分流管移位，分流管移位會(huì)造成臟器穿孔，移位的原因包括皮下隧道過淺、固定不合理、患兒不合理。因此手術(shù)中要確保皮下隧道的合理設(shè)置，做好固定工作。③分流過度，分流過度的原因是分流管壓力設(shè)置不合理、分流管選擇不當(dāng)[5]。分流過度易引起低顱壓綜合征、硬膜下血腫，患者出現(xiàn)低顱壓時(shí)血壓下降、頭暈、嘔吐、虛脫等癥狀，要注意觀察并及時(shí)給予液體補(bǔ)充，并將頭部放低進(jìn)行CT檢查，并根據(jù)患者的病情調(diào)整合適的分流管壓力。④分流管脫落，分流管脫落的主要部位是閥門與腹室端導(dǎo)管之間，主要原因是固定不到位、患者的生長發(fā)育、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)引起[6]。臨床需提高操作技術(shù)，選擇合理的分流管材料，如果發(fā)生脫落，需在腹腔鏡的引導(dǎo)下重新固定分流管。⑤感染，其中顱內(nèi)感染的原因包括手術(shù)中沒有嚴(yán)格按照無菌操作、分流管消毒不到位。腹腔端感染多因臟器炎癥蔓延而致。分流管皮下隧道感染，因皮下隧道過長損傷較大，或因隧道過淺致分流管外露，引起感染[7]。因此在操作中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，合理掌握皮下隧道深度，如抗感染及清創(chuàng)治療無效，應(yīng)讓經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師將分流管拔出，待感染得到控制后再重新安裝分流管。⑥消化道相關(guān)并發(fā)癥，常見的消化道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振。由于分流管刺激加上腦脊液與腹腔液相互排斥，一般術(shù)后一周癥狀會(huì)自行恢復(fù)[8]。臨床預(yù)防措施：術(shù)前8 h禁食禁水，術(shù)后待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后先給予流食過渡到半流食、軟食、易消化的食物。密切觀察患者的癥狀，若不能自行恢復(fù)或癥狀加重，應(yīng)給予對(duì)應(yīng)的治療措施。⑦出血，出血部位發(fā)生在腦室內(nèi)和硬膜下，引起出血的因素有很多種，但是臨床需提高穿刺技術(shù)，減少穿刺次數(shù)可降低出血的發(fā)生率，術(shù)后維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定或使用可調(diào)節(jié)分流管，均可降低出血的發(fā)生率。以上并發(fā)癥如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、未采取對(duì)應(yīng)的治療措施將對(duì)患者造成不可逆的損傷，甚至發(fā)生死亡。

雖然分流術(shù)至今有一百多年的歷史，經(jīng)過大量的研究及學(xué)術(shù)討論，方法改良，但是分流術(shù)扔存在較高的并發(fā)癥[9]。本研究中，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床要嚴(yán)格把握分流術(shù)的適應(yīng)癥，提高手術(shù)技術(shù)，做好術(shù)前機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)的檢查及糾正，術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作原則，術(shù)后密切觀察患者的生命體征，并給予預(yù)防并發(fā)癥的針對(duì)性護(hù)理，一旦發(fā)生并發(fā)癥，盡早給予對(duì)應(yīng)的治療措施?？偨Y(jié)并分析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因，才能提高規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)能力[10]。本研究中，119例行腦積水分流術(shù)的患者中，共18例發(fā)生術(shù)后分流系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為15.12%，共9例發(fā)生術(shù)后非分流系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.56%，說明，腦積水術(shù)后常見的并發(fā)癥是分流管阻塞、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

腦室分流管近腦室端阻塞的主要原因是顱腦內(nèi)血塊、組織異物、沉淀物、脈絡(luò)叢包裹在分流管內(nèi)無法暢通流動(dòng)造成阻塞，分流管遠(yuǎn)腹腔端阻塞的主要原因是長度不當(dāng)導(dǎo)致被大網(wǎng)膜包裹造成阻塞。對(duì)于分流管堵塞的防治措施有：患者在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的 CT 以及 MRI 檢查，手術(shù)醫(yī)師有針對(duì)性地制定手術(shù)方案和應(yīng)急措施，在 CT 引導(dǎo)下將分流管植入腦室；在術(shù)前進(jìn)行室外引流減少腦脊液中蛋白沉淀物量以防止阻塞；選擇適宜長度、適宜位置將分流管植入腹腔以防止被脈絡(luò)叢、大網(wǎng)膜包裹[11]。

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染屬早期感染，超過1個(gè)月為晚期感染。致病因素復(fù)雜，可能與患者機(jī)體抵抗力低下，或皮膚薄導(dǎo)管摩擦潰爛而感染。以及腹部炎癥遷延至顱內(nèi)造成顱內(nèi)感染。晚期感染包括全身各系統(tǒng)感染蔓延至顱內(nèi)感染，分流管在其中充當(dāng)了感染傳播的途徑。早期預(yù)防感染非常重要，避免術(shù)前顱內(nèi)感染，抵抗力低下者進(jìn)行營養(yǎng)支持，早期做腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)其結(jié)果選用合適的抗生素。另外術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，選取準(zhǔn)確位置做皮膚切口避免多次操作增加皮膚感染的危險(xiǎn)[12]。對(duì)于感染的預(yù)防措施包括：手術(shù)醫(yī)師操作技能熟練以期縮短手術(shù)時(shí)間，并在術(shù)前、術(shù)后使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以防止感染；保持分流管暢通，減少分流次數(shù)，縮短分流管暴露時(shí)間；皮下隧道切口盡量一次操作完成，以降低皮膚感染的概率；臨床需開展針對(duì)性預(yù)防及治療干預(yù)，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后效果[13]。

除了以上常見的原因，還有：①分流管斷裂，分流管在鎖骨處比較表淺，當(dāng)此處受到外力時(shí)有斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。國外也有報(bào)道，因關(guān)汽車電動(dòng)窗戶或汽車突然剎車時(shí)安全帶強(qiáng)力牽拉等外因，導(dǎo)致遠(yuǎn)段斷管的個(gè)例報(bào)道。術(shù)后應(yīng)告知患者這些相關(guān)危險(xiǎn)因素，避免分流管斷裂的發(fā)生。在腦積水術(shù)后患者隨訪過程中，如果出現(xiàn)腦積水復(fù)發(fā)，斷管處皮下積液，則較容易發(fā)現(xiàn)。如本研究例 1 患者，因腹腔端分流管斷裂導(dǎo)致頸部腦脊液淤積、頸部囊性包塊形成，很容易確診為引流管斷裂。如果患者無腦積水復(fù)發(fā)、斷管處皮下積液，以及分流管斷裂導(dǎo)致腹腔穿孔的臨床癥狀時(shí)，則很難發(fā)現(xiàn)斷管的存在；此并發(fā)癥很可能被忽略。當(dāng)術(shù)后患者隨訪中懷疑可能有斷管存在時(shí)，應(yīng)即行頭頸及胸腹部 X 線檢查，并對(duì)分流管的位置仔細(xì)觀察，不能僅根據(jù)放射科的檢查報(bào)告而遺漏診斷；因?yàn)樵诜派淇频臋z查報(bào)告中常不會(huì)關(guān)注分流管的連續(xù)性問題。另外對(duì)腦積水術(shù)后患者，要注意提醒其避免過度的頸部運(yùn)動(dòng)，并盡量避免外力作用在引流管通過的鎖骨這種位置較表淺處；當(dāng)聞及分流管斷裂的可疑聲音時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)檢查明確診斷；避免引流管斷裂導(dǎo)致腦積水復(fù)發(fā)；從而影響患者的預(yù)后[14]。一旦引流管斷裂診斷明確，如斷裂的管道未完全脫落入腹腔，且與閥門距離較近，可去除殘端后重新結(jié)扎引流管；若斷裂的引流管與閥門距離較遠(yuǎn)，或完全脫落至腹腔，應(yīng)根據(jù)患者的病情早期用腹腔鏡或微創(chuàng)技術(shù)取出斷裂的導(dǎo)管，必要時(shí)需重新置入新的分流管。

②顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫大多數(shù)為硬膜下血腫，其主要原因是術(shù)中顱腦內(nèi)壓力出現(xiàn)變化，腦組織隨壓力變化而擺動(dòng)不定，使橋血管受到牽扯、斷裂出血以致形成血腫。因此，對(duì)于該并發(fā)癥的防治措施有：手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作切忌減壓過快以防止腦組織擺動(dòng)幅度過大；術(shù)中不要過量釋放腦脊液，只需保持清亮即可；患者在術(shù)后需臥床休息，盡量避免過早下地活動(dòng)[15]。

③引流管、分流泵外露：目前文獻(xiàn)報(bào)道引流管、分流泵外露的較少，分析其原因可能與年幼患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、頭皮薄、局部搔抓感染破潰有關(guān)[16]。對(duì)該類患者除加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療外，手術(shù)操作上的改進(jìn)主要是：①使用通條做皮下隧道時(shí)避免過淺；②將分流泵置入已游離的“U”型皮瓣下，避免直接置于切口下方，減少因擠壓或局部壓迫所致的切口裂開[17]。

綜上所述，腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的原因是多方面的，需提高手術(shù)技術(shù)水平，加強(qiáng)術(shù)后管理并給予對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的預(yù)后效果[18-19]。