韓燕紅，吳紅艷，成方，吳曉燕

全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2020年中國新發(fā)肺癌81.6萬例，死亡71.5萬例，均居癌癥發(fā)病譜和死亡譜的首位[1]。肺癌患者確診時(shí)多數(shù)已錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，放化療成為主要的腫瘤?？浦委煼椒āＨ欢熕幬锏募?xì)胞毒性及放射線可能對正常機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生損傷，加之患者通常需要多周期化療及各種聯(lián)合治療，導(dǎo)致其承受多種治療相關(guān)性癥狀困擾，部分患者甚至因此無法完成預(yù)期治療[2]。Portenoy等[3]報(bào)道，腫瘤患者同時(shí)經(jīng)歷11～13種治療相關(guān)性癥狀。本課題組前期對肺癌患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過50%患者承擔(dān)13種治療相關(guān)性癥狀困擾，且治療引起的疲乏、食欲下降發(fā)生率均在90%以上[4]。Chan等[5]發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者經(jīng)歷的癥狀困擾最嚴(yán)重，故胡莉亞等[6]提出，晚期肺癌患者可能對緩解癥狀的渴望超過了對生存的期望。肺癌患者的療效評價(jià)包括惡性腫瘤結(jié)局及患者結(jié)局兩個(gè)終點(diǎn)，后者是相對整體考量的指標(biāo)，其中生活質(zhì)量是值得永恒探究的主題[6]。不悅癥狀理論指出，經(jīng)歷不悅癥狀影響個(gè)體發(fā)揮功能及履行各種角色[7]。鑒此，本研究調(diào)查肺癌患者各種治療相關(guān)性癥狀具體發(fā)生情況，并以不悅癥狀理論為框架分析其與生活質(zhì)量、功能狀況的關(guān)系，旨在為肺癌患者的癥狀管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后，采用便利抽樣法選擇十堰市太和醫(yī)院腫瘤科及武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心住院的肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌；②根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2009年頒布的第7版肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)判斷為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③年齡18～80歲；④卡氏評分[8]≥60分；⑤至少接受化療或放療，且治療時(shí)間≥2周；⑥知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙性疾?。虎诒Ｗo(hù)性醫(yī)療者；③身體極度虛弱無法完成調(diào)查者；④伴有其他終末期疾病或肺結(jié)核者。本研究共有效調(diào)查肺癌患者302例，其中男220例，女82例；年齡20～80(56.64±10.97)歲；文盲10例，小學(xué)75例，初中88例，高中/中專73例，大專以上56例；在婚278例，不在婚24例；家庭人均月收入<1 000元29例，1 000～元84例，2 000～元90例，3 000～元86例，≥5 000元13例；城鎮(zhèn)醫(yī)保21例，新農(nóng)合128例，職工醫(yī)保146例，其他7例。TNM分期為Ⅱ期19例，Ⅲ期94例，Ⅳ期189例；首次肺癌治療至調(diào)查的時(shí)間0.5～月60例，3～月86例，6～月65例，12～月69例，36～72月22例；71例已經(jīng)歷手術(shù)。治療方案：放療48例，化療101例，放療聯(lián)合化療153例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表，包括人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)保類型)及疾病相關(guān)資料(TNM分期、治療時(shí)間、是否手術(shù)、治療方案)。②卡氏評分量表，用于綜合評價(jià)腫瘤患者的功能狀況，總分100分，每10分為一個(gè)等級，得分越高表明患者的功能狀況及健康狀況越好，越能耐受腫瘤治療引起的各種不良反應(yīng)。本研究預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分患者病歷未記錄卡氏評分，故統(tǒng)一按評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評估。③治療相關(guān)性癥狀列表(Therapy-related Symptoms Checklist, TRSC)，采用Williams等[9]漢化的TRSC，Cronbach′s α系數(shù)為0.812。共25個(gè)自評式條目，評估患者自上個(gè)治療周期及之后曾出現(xiàn)過的癥狀及嚴(yán)重程度，采用5級評分，由“無癥狀”到“非常嚴(yán)重”依次賦0～4分，各條目評分之和為量表總分，總分越高表示治療引起的癥狀越嚴(yán)重。④肺癌治療功能評價(jià)表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung, FACT-L)，由核心模塊(FACT-G)和肺癌子模塊(肺癌附加關(guān)注9個(gè)條目)組成，其中FACT-G包括4個(gè)維度(生理狀況7個(gè)條目、社會/家庭狀況7個(gè)條目、情感狀況6個(gè)條目、功能狀況7個(gè)條目)。量表共36個(gè)條目，采用Likert 5級計(jì)分，由“一點(diǎn)也不”到“非?！币来钨x0～4分，各維度及總分越高表明相應(yīng)維度及總體生活質(zhì)量越高[10]。

1.2.2資料收集方法 2名資料收集員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后收集資料。獲得知情同意后當(dāng)場發(fā)放和回收問卷。共調(diào)查患者326例，回收有效問卷302份，有效回收率92.6%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、Pearson或Spearman相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1肺癌患者生活質(zhì)量評分 見表1。

表1 肺癌患者生活質(zhì)量評分(n=302)

2.2肺癌患者治療相關(guān)性癥狀評分及與生活質(zhì)量、卡氏評分的相關(guān)性 肺癌患者TRSC總分為2～45(20.62±9.10)分，卡氏評分為60～100(76.32±13.84)分。TRSC總分與生活質(zhì)量總分，生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、肺癌附加關(guān)注維度評分及卡氏評分的Pearson相關(guān)系數(shù)r=-0.617、-0.183、-0.379、-0.194、-0.584、-0.516、-0.374，均P<0.01。25種癥狀具體發(fā)生情況及嚴(yán)重度評分與生活質(zhì)量評分和卡氏評分的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果見表2。

表2 肺癌患者治療相關(guān)性癥狀發(fā)生情況及評分與生活質(zhì)量、卡氏評分的相關(guān)性(n=302)

3 討論

3.1肺癌患者治療相關(guān)性癥狀及生活質(zhì)量水平 本課題組前期報(bào)道了肺癌患者各種治療相關(guān)性癥狀發(fā)生率[4]，本次分析各種癥狀的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)，超過20%肺癌患者自評為“嚴(yán)重/非常嚴(yán)重”的癥狀包括6種，食欲下降、脫發(fā)、惡心、嘔吐、感覺疲乏、味覺改變，尤其前3種癥狀有超過30%患者自評為“嚴(yán)重/非常嚴(yán)重”。此外，10%～20%患者自評為嚴(yán)重以上的癥狀包括4種，睡眠困難、便秘、咳嗽及體質(zhì)量下降，也需要引起腫瘤專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的注意。但何亞平等[11]認(rèn)為，臨床醫(yī)生問診和治療的主要依據(jù)是體征，而不是癥狀，且對肺癌患者關(guān)心較多的是肺部疾病表現(xiàn)的典型癥狀，而對治療引起的癥狀關(guān)注不夠。因此，臨床腫瘤醫(yī)護(hù)工作者需要特別預(yù)防及處理患者因治療引起的這些癥狀困擾，采用特異性的工具準(zhǔn)確評估，基于循證收集安全有效的補(bǔ)充與替代療法，如中醫(yī)藥療法、運(yùn)動(dòng)療法、松弛療法等[12]，以提高患者休療期的癥狀自我護(hù)理能力。

國內(nèi)對肺癌患者生活質(zhì)量研究較多，有的并未使用特異性量表或者樣本量較小，得出的結(jié)果不一致。本研究肺癌患者生活質(zhì)量總體得分為(91.17±16.08)分，與朱順青等[13]使用FACT-L調(diào)查年輕女性肺癌患者在4個(gè)化療周期間的生活質(zhì)量總分為(77.90～91.77)分及朱紅英等[14]報(bào)告住院中晚期肺癌患者生活質(zhì)量總分(FACT-L)為(95.36±2.12)分相似。本研究生活質(zhì)量條目均分最低的是功能狀況維度，其中條目“我的睡眠良好”得分最低(1.57±1.14)，表明肺癌患者存在較嚴(yán)重的睡眠問題，TRSC評分也顯示本組63.6%患者因治療引起睡眠困難，且13.6%患者自評“嚴(yán)重/非常嚴(yán)重”。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)采取措施提高肺癌治療患者的睡眠質(zhì)量。

3.2肺癌患者治療相關(guān)性癥狀與生活質(zhì)量及卡氏評分的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，肺癌患者TRSC總分與生活質(zhì)量總分、各維度評分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，表明肺癌患者承擔(dān)的治療相關(guān)的癥狀越嚴(yán)重，則其生活質(zhì)量越差，與陳莉等[15]分析的中晚期肺癌化療患者癥狀群與生命質(zhì)量的關(guān)系基本一致?？梢娭委熞鸬陌Y狀體驗(yàn)可能是患者自評生活質(zhì)量的依據(jù)之一。按照不悅癥狀理論[7]，可能因?yàn)橹委熞鸬母鞣N癥狀使患者產(chǎn)生不愉快的感覺，影響其舒適度、營養(yǎng)狀況及治療效果等，因此對生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。何亞平等[11]分析FACT-L中肺癌附加關(guān)注分量表中的各種癥狀評分與生活質(zhì)量總分及其他4個(gè)維度評分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者各種癥狀評分與生活質(zhì)量總分或各維度評分顯著正相關(guān)，且食欲下降和思維不清是影響生活質(zhì)量評分的最主要預(yù)測因子；Ma等[16]對肺癌患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，肺癌患者感知的食欲下降是其生活質(zhì)量的最主要預(yù)測因子。本研究38.8%患者評價(jià)治療引起的食欲下降達(dá)到“嚴(yán)重/非常嚴(yán)重”水平，且除治療引起的口腔潰瘍、咽喉疼痛、吞咽困難、下頜疼痛、淤傷、皮膚改變這6種以“輕微”“中等”程度為主的癥狀外，其余癥狀評分均與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。本研究還分析了25種治療相關(guān)性癥狀評分與生活質(zhì)量各維度評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示多種癥狀體驗(yàn)對患者生活質(zhì)量各維度產(chǎn)生負(fù)向影響，尤其自評“嚴(yán)重/非常嚴(yán)重”比例較高(≥10%)的癥狀，且各種癥狀和生理狀況(除外口腔潰瘍、咽喉疼痛、淤傷、出血)及附加關(guān)注(除外口腔潰瘍、咽喉疼痛、下頜疼痛、發(fā)熱、淤傷、皮膚改變、便秘)維度的關(guān)系更明顯?？赡芤?yàn)檫@些治療相關(guān)性癥狀體驗(yàn)是患者了解病情、衡量和檢驗(yàn)治療效果、判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及預(yù)后的主要標(biāo)準(zhǔn)，影響其希望水平及治療護(hù)理的依從性，并最終決定其對生存策略的選擇，故影響生活質(zhì)量各方面。鑒此,建議腫瘤護(hù)理人員加強(qiáng)對患者治療引起的各種癥狀的動(dòng)態(tài)評估及針對性管理，減輕患者的癥狀困擾。如使用自陳式量表評估患者經(jīng)歷的癥狀；腫瘤醫(yī)生在肺癌的治療中需要基于評估結(jié)果相對平衡患者的治療效果及其引起的不良反應(yīng)，如探索放、化療最適宜的個(gè)體化劑量，必要時(shí)調(diào)整化療藥物或者改為口服化療等。

卡氏評分作為綜合評價(jià)腫瘤患者健康狀況的指標(biāo)，曾經(jīng)作為腫瘤患者生活質(zhì)量測量指標(biāo)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者TRSC總分與卡氏評分呈負(fù)相關(guān)，Williams等[9]也發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者自評的TRSC評分與卡氏評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.348)，表明肺癌患者因治療引起的癥狀負(fù)荷越重，其功能狀況越差，同時(shí)也證實(shí)了不悅癥狀理論中癥狀與結(jié)果表現(xiàn)的關(guān)系[7]。各種癥狀評分與卡氏評分的相關(guān)性分析顯示，除治療引起的口腔潰瘍、咽喉疼痛、吞咽困難等9種以“輕微”“中等”程度為主的癥狀外，其余癥狀評分均與卡氏評分呈負(fù)相關(guān)。因此，腫瘤專業(yè)醫(yī)護(hù)人員需重視患者因治療引起的各種癥狀，通過有效的癥狀管理提高其功能狀況。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，肺癌患者存在較嚴(yán)重的治療引起的癥狀負(fù)擔(dān)，且癥狀體驗(yàn)越嚴(yán)重則自評生活質(zhì)量及功能狀況越差。因此臨床腫瘤醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者治療引起的癥狀困擾，加強(qiáng)癥狀評估和管理，從而提高患者的生活質(zhì)量及功能狀況。下一步將基于不悅癥狀理論中提出的影響癥狀體驗(yàn)的因素，分析腫瘤患者治療相關(guān)性癥狀對其生活質(zhì)量影響的作用機(jī)制。