孫志高，張有亭

(許昌市立醫(yī)院 眼科，河南 許昌 461000)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)屬于臨床常見疾病，致病因素較多，病因復(fù)雜，患者臨床多表現(xiàn)為眼痛、充血、畏光等癥狀，且多伴玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-2]。復(fù)合式小梁切除術(shù)(trabeculectomy，Trab)為臨床針對NVG伴VH患者常用治療術(shù)式，雖能于一定程度緩解患者病情，但單獨(dú)應(yīng)用對部分患者眼壓改善效果欠佳。相關(guān)研究指出，于Trab治療NVG伴VH患者基礎(chǔ)上，聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗(intravitreal injection of ranibizumab，IVR)可進(jìn)一步改善患者眼壓水平[3]。另有研究指出，血清及房水促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)與NVG局部新生血管異常關(guān)聯(lián)密切[4]。基于此，本研究選取許昌市立醫(yī)院84例NVG伴VH患者，旨在從血清及房水EPO、VEGF等層面探討IVR聯(lián)合Trab的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取許昌市立醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的84例NVG伴VH患者，按隨機(jī)數(shù)表法分成Trab組(42例)和IVR輔助組(42例)。IVR輔助組男26例，女16例；年齡52～76歲，平均(64.26±3.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.1～26.4 kg·m-2，平均(22.73±1.46)kg·m-2。Trab組男24例，女18例；年齡51～75歲，平均(63.38±3.79)歲；BMI為18.9～27.1 kg·m-2，平均(23.01±1.48)kg·m-2。兩組性別、年齡、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼發(fā)??；②經(jīng)眼部B超、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、光定位、眼壓、視力等相關(guān)檢查確診為NVG伴VH；③符合手術(shù)及麻醉指征；④凝血功能正常；⑤無精神疾病史；⑥認(rèn)知功能正常；⑦伴明顯視力下降；⑧知情且簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②依從性差；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎苓^敏體質(zhì)；⑤其他眼科疾??；⑥既往有眼部手術(shù)史。

1.3 治療方法術(shù)前常規(guī)使用馬來酸噻嗎洛爾(河北康芝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058929)點(diǎn)眼，每次1滴，每日1次；布林佐胺(Novartis Europharm Limited，國藥準(zhǔn)字H20140976)點(diǎn)眼，每次1滴，每日1次；酒石酸溴莫尼定(Sandoz Inc.，國藥準(zhǔn)字H20150504)點(diǎn)眼，每次1滴，每日1次。持續(xù)3 d。

1.3.1Trab組 接受Trab治療，手術(shù)方法如下：筋膜下浸潤麻醉及眼球后麻醉，以上穹窿處為基底做低位結(jié)膜瓣，止血，于6：00方向做4 mm×3 mm矩形鞏膜瓣，深度為1/2全鞏膜厚度，鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下置入絲裂霉素棉片，2～5 min后取出，以生理鹽水200 mL沖洗術(shù)區(qū)；切2 mm×1 mm除角膜小梁組織及周邊虹膜，待恢復(fù)鞏膜瓣后，以尼龍線(10-0)對鞏膜瓣2角實(shí)施剪短縫合，分別于鞏膜瓣兩側(cè)切口邊緣縫合1針可拆除外置調(diào)節(jié)縫線；氯化鈉注射液自預(yù)置前房穿刺口注入，恢復(fù)前房；根據(jù)房水情況，調(diào)節(jié)縫線至適度房水濾過產(chǎn)生，對球結(jié)膜實(shí)施原位縫合；重建前房，檢查前房深度恢復(fù)情況、濾過泡隆起形態(tài)、眼壓高低、結(jié)膜瓣有無滲漏情況。

1.3.2IVR輔助組 接受IVR(Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準(zhǔn)字S20170003)聯(lián)合Trab治療，針頭型號30 G，刺入鞏膜，將0.5 mg藥液推入。對眼壓進(jìn)行檢查，若眼壓超出正常范圍，則穿刺前房，將少量房水放出，直至眼壓復(fù)常。術(shù)畢，取適量地塞米松滴眼膏涂抹結(jié)膜囊，用無菌紗布包扎術(shù)眼。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，以對數(shù)視力表檢查。(2)兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月眼壓，以眼壓計測量，測3次取平均值。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后1個月血清及房水EPO、VEGF水平，酶聯(lián)免疫吸附法測定。(4)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括脈絡(luò)膜脫離、纖維包裹性濾過泡、前房出血等。

2 結(jié)果

2.1 BCVABCVA處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3個月，兩組BCVA呈升高趨勢(P<0.05)，IVR輔助組BCVA高于Trab組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組BCVA對比

2.2 眼壓眼壓處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3個月，兩組眼壓逐漸降低(P<0.05)，IVR輔助組眼壓較Trab組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組眼壓水平對比

2.3 血清及房水EPO、VEGF水平術(shù)后1個月兩組血清及房水EPO、VEGF水平均較術(shù)前低，且IVR輔助組較Trab組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清及房水EPO、VEGF水平

2.4 并發(fā)癥IVR輔助組并發(fā)癥總發(fā)生率(2.38%)較Trab組(21.43%)低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

隨著我國人口老齡化日益加劇，NVG伴VH發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，該疾病具有失明率高、破壞性強(qiáng)等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5-6]，故臨床應(yīng)采取有效治療方案，以提高患者生活質(zhì)量。

臨床針對NVG伴VH患者多采用Trab治療，可起到一定降低眼壓效果，但單獨(dú)應(yīng)用對部分患者效果欠佳，故臨床應(yīng)積極優(yōu)化治療方案，以提高整體治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，IVR應(yīng)用于青光眼患者治療當(dāng)中，可對機(jī)體虹膜新生血管退化產(chǎn)生促進(jìn)作用，有助于機(jī)體眼壓降低，同時與Trab聯(lián)合應(yīng)用還可降低術(shù)中出血風(fēng)險[7]。基于此，本研究將IVR、Trab聯(lián)合應(yīng)用于42例NVG伴VH患者的治療當(dāng)中，并與同期接受Trab治療的42例NVG伴VH患者進(jìn)行對照研究。數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1、3個月，IVR輔助組BCVA較Trab組優(yōu)，眼壓水平較Trab組低，與既往研究[8]結(jié)果一致，可見IVR輔助Trab治療NVG伴VH患者效果明顯，可進(jìn)一步提高患者BCVA，改善眼壓水平。雷珠單抗屬于人源化重組單克隆抗體片段，可靶向抑制機(jī)體VEGF-A與其受體結(jié)合，從而促使機(jī)體血管通透性降低、虹膜新生血管退化，防止新生血管形成，與Trab聯(lián)合治療可進(jìn)一步緩解患者病情，降低其眼壓水平，改善其BCVA。此外，本研究數(shù)據(jù)還顯示，IVR輔助組并發(fā)癥總發(fā)生率較Trab組低，提示IVR輔助Trab治療NVG伴VH患者可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

既往臨床主要從眼壓、BCVA、安全性等層面分析IVR、Trab聯(lián)合治療NVG伴VH患者的效果，很少從血清及房水EPO、VEGF層面分析。VEGF為血管增殖性因子，可直接刺激機(jī)體血管形成，并增強(qiáng)血管滲透性，維持血管內(nèi)皮細(xì)胞活性，進(jìn)而加重患者病情，EPO亦是一種促進(jìn)新生血管形成因子，可于紅細(xì)胞生成過程中起促進(jìn)作用[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1個月IVR輔助組血清及房水EPO、VEGF水平均較Trab組低，提示IVR輔助Trab可能通過調(diào)節(jié)血清及房水EPO、VEGF水平進(jìn)一步提高NVG伴VH的療效。

綜上所述，IVR輔助Trab治療NVG伴VH患者效果較好，可進(jìn)一步提高患者BCVA，降低眼壓，調(diào)節(jié)血清及房水EPO、VEGF水平，并發(fā)癥較少。