劉威，姚卓婭，耿軍輝，王俊鋒，詹朦

(河南省人民醫(yī)院/鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，河南 鄭州 450003)

在外科手術(shù)中，骨組織的切割和破碎一直是一道難題，可能會損壞脊髓等部位，導(dǎo)致患者術(shù)后癱瘓甚至死亡。傳統(tǒng)手動系統(tǒng)(骨鉗、骨刮匙等)的安全性較高，但去骨效率低，容易對軟組織造成鈍性機械損傷。動力系統(tǒng)(高速磨鉆等)效率高，但易卷刮、拉絲，接觸脊髓時，接觸部位瞬間被卷成“空洞”，風(fēng)險極高。超聲骨刀具有組織選擇性，切骨精準，防刮卷，具有止血性能，冷切割避免局部熱損傷與機械損傷[1]，極大降低了手術(shù)風(fēng)險。超聲骨刀在椎板切除中的安全性和有效性有極大提高[2]。目前，超聲骨刀被廣泛應(yīng)用于脊柱外科、口腔科、整形科等領(lǐng)域，與內(nèi)窺鏡結(jié)合后也被應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)中[3]。微創(chuàng)超聲骨刀價格昂貴，購置較少，需要加快周轉(zhuǎn)，其兼具動力系統(tǒng)與管腔器械的特點，給清洗帶來極大挑戰(zhàn)，一旦清洗質(zhì)量不合格，極易造成感染，影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。根因分析法通過尋求真因加以改善，多用于不良事件分析中[4]。本研究探討根因分析法在微創(chuàng)超聲骨刀清洗質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取2020年7—8月河南省人民醫(yī)院開展的54臺微創(chuàng)超聲骨刀手術(shù)，納入對照組。將運用根因分析法后2020年11—12月開展的61臺微創(chuàng)超聲骨刀手術(shù)納入觀察組。(1)納入標準：①醫(yī)院經(jīng)過招標采購的同一品牌國產(chǎn)微創(chuàng)超聲骨刀；②采用高壓蒸汽滅菌方式滅菌；③使用年限≤5 a[5]；④刀頭可重復(fù)使用，使用次數(shù)≤10次。(2)排除標準：器械損壞或缺失。

1.2 清洗方法

1.2.1對照組 (1)采用體積分數(shù)為75%的乙醇擦拭、清洗、消毒手柄及手柄線。(2)采用沖洗-灌注醫(yī)用清洗劑對液流管道及液流管套依次進行浸泡、超聲清洗、漂洗、終末漂洗、煮沸消毒、干燥。(3)采用沖洗-醫(yī)用清洗劑對孔鏡刀頭進行浸泡、液面下刷洗、漂洗、終末漂洗、機械清洗、消毒干燥。(4)采用沖洗-醫(yī)用清洗劑對復(fù)用超聲刀頭進行浸泡、液面下刷洗、漂洗、終末漂洗、煮沸消毒、干燥。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立根因分析小組 由1名組長和5名組員組成，其中護士長擔任組長，5名組員包括1名腔鏡組組長，1名清洗消毒區(qū)組長，1名質(zhì)檢員，2名清洗消毒崗位骨干護士。需要收集人員操作、設(shè)備設(shè)施質(zhì)量、清洗流程等相關(guān)資料，核實操作步驟。采用根因分析法評估工作流程，加強人員培訓(xùn)力度。

1.2.2.2分析原因、查找真因 收集2020年7—8月開展的微創(chuàng)超聲骨刀手術(shù)54臺，對其情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)主要工作環(huán)節(jié)有紕漏，進行原因分析，從人員、設(shè)備設(shè)施、法律法規(guī)、方法、環(huán)境5個維度查找真因。根因分析小組通過收集、整理資料并討論，確定微創(chuàng)超聲骨刀清洗流程未精細化、無配套專用清洗工具、人員培訓(xùn)不到位為其真因。

1.2.2.3制定改進措施并實施 (1)流程細化：①采用清水擦拭手柄及手柄線兩端，沖洗手柄和手柄線中間與手柄管腔，使用醫(yī)用清洗劑海綿或軟布擦拭兩端，浸泡中間后在液面下洗滌，對手柄管腔采用醫(yī)用清洗劑灌注清洗、漂洗、終末漂洗，并采用體積分數(shù)為75%的乙醇擦拭消毒[6]；②在終末漂洗后對液流管道及液流管套增加機械清洗、消毒干燥，其他同對照組；③在液面下刷洗孔鏡刀頭后，增加壓力蒸汽槍清洗[7]，其他同對照組；④在液面下刷洗復(fù)用超聲刀頭后，增加壓力蒸汽槍清洗，終末漂洗后放置于專用密紋筐中[8]進行機械清洗、消毒干燥。(2)購置與管腔相匹配的清洗工具，由廠方人員指導(dǎo)工具的使用方法，按規(guī)范進行刷洗，使用后及時清洗、消毒。(3)對消毒供應(yīng)中心人員進行培訓(xùn)，加強人員風(fēng)險意識、危機意識、應(yīng)變能力，統(tǒng)籌界定各崗位職責(zé)，明確各崗位人員責(zé)任，保證及時處理微創(chuàng)超聲骨刀及清洗質(zhì)量安全、有效。

1.3 評價標準

1.3.1目測法 選用10倍的光源放大鏡，觀測微創(chuàng)超聲骨刀各部件表面、螺紋縫隙、管腔內(nèi)壁的清洗質(zhì)量，無血漬、銹跡、焦痂或水垢為合格[9]。

1.3.2ATP生物熒光檢測 采用生物熒光檢測棒棉拭子在清洗消毒后的微創(chuàng)超聲骨刀各部件表面、螺紋縫隙涂擦，放入試管中，振蕩5 s以上，激活酶促反應(yīng)，用ATP熒光儀讀數(shù)。用ATP水樣拭子對微創(chuàng)超聲骨刀部件中流出的管腔洗脫液進行采樣，再用ATP熒光儀讀數(shù)。相對光單位(relative light unit，RLU)值≤200記為合格[10]。

1.3.3清洗時間 在追溯系統(tǒng)中，清洗開始時間至消毒干燥完成時間的差值為該臺手術(shù)器械的清洗時間。

2 結(jié)果

2.1 管腔類部件清洗質(zhì)量觀察組超聲骨刀手柄、液流管套、孔鏡刀頭的清洗質(zhì)量合格率高于對照組(P<0.05)；觀察組液流管道的清洗質(zhì)量合格率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 復(fù)用超聲刀頭清洗質(zhì)量觀察組多齒片形刀頭、無齒片形刀頭、針形刀頭、舌形刀頭、鉆形刀頭的清洗合格率均高于對照組(P<0.05)；觀察組銼形刀頭的清洗合格率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組微創(chuàng)超聲骨刀復(fù)用刀頭部件清洗質(zhì)量比較[n(%)]

2.3 清洗時間觀察組清洗時間[(67.83±4.20)min]較對照組[(81.56±5.79)min]短(t=14.673，P<0.05)。

3 討論

微創(chuàng)超聲骨刀具有定位精準、切骨快、風(fēng)險小等優(yōu)點[11]，被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。采用微創(chuàng)超聲骨刀切割骨組織時，術(shù)中出血、操作冷卻不當?shù)纫鹁植窟^熱，對神經(jīng)、組織造成熱損傷，隨之產(chǎn)生的焦痂會附著在管腔內(nèi)壁與刀頭處。對管腔類部件的清洗流程未細化，清洗工具不符合要求，人員培訓(xùn)不到位，處理時間短，一旦清洗不徹底，焦痂極易形成生物膜[12]，影響消毒劑及滅菌介質(zhì)的穿透，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。保證微創(chuàng)超聲骨刀的清洗質(zhì)量與及時供應(yīng)成為亟待解決的問題。

影響微創(chuàng)超聲骨刀清洗質(zhì)量的因素較多。本研究借助根因分析法收集數(shù)據(jù)，運用魚骨圖進行要因查找，再對要因進行驗證，尋求真因，制定相應(yīng)的措施。通過細化操作流程，將動力系統(tǒng)與管腔器械分別交由相對應(yīng)的?？菩〗M處理[13]，處理過程中依據(jù)產(chǎn)品說明書確保在酶液中的浸泡時長[14]，促使血液、蛋白質(zhì)等殘留污漬充分分解，提高手柄及手柄線清洗合格率。在手工清洗液流管道與液流管套的過程中，較長時間殘存于管腔內(nèi)壁的污漬較難被去除，增加專用清洗架進行管腔灌注機械清洗流程，利用含有清洗劑的水反復(fù)高壓沖洗，有助于提高清洗質(zhì)量。在清洗復(fù)用刀頭的過程中，多齒片形、銼形、鉆形刀頭的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)后縫隙處易存留污漬，相較于其他鉆頭的清洗難度較大。觀察組選用壓力蒸汽槍加強清洗效果，在酶液中浸泡以及液面下刷洗后，利用壓力蒸汽槍產(chǎn)生的蒸汽壓力，在清洗時進行沖擊，易清除存在于復(fù)用刀頭內(nèi)凝固的血液、骨屑、焦痂等[15-16]。在機械清洗過程中，可選用專用密紋筐內(nèi)置保護墊，也能有效避免針形鉆頭清洗時遺失及損壞。本研究中微創(chuàng)超聲骨刀部件管腔較多且長短、直徑不統(tǒng)一，對照組刷洗工具不配套造成清洗不徹底，觀察組根據(jù)需要購置并使用不同型號的刷洗工具(螺旋形、滾軸形等)以保障刷洗工具能完全去除各種管腔部件中的污漬，提高工作效率。建議加強人員培訓(xùn)，掌握微創(chuàng)超聲骨刀清洗流程，預(yù)留清洗消毒器，統(tǒng)籌安排人員及時清洗，在保障清洗質(zhì)量的同時加快周轉(zhuǎn)，確保手術(shù)順利開展。

綜上所述，根因分析法通過查明原因?qū)嵤└倪M措施，在保障微創(chuàng)超聲骨刀清洗質(zhì)量的同時又能縮短清洗時間，有利于及時供應(yīng)設(shè)備，降低醫(yī)療成本，保證患者安全。