李海，石金河

(1.淇縣人民醫(yī)院 急診科，河南 鶴壁 456750；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診科，河南 新鄉(xiāng) 453199)

乳酸由骨骼肌、腦、腸和紅細(xì)胞產(chǎn)生，并由肝和腎代謝[1]。正常乳酸值<1.5 mmol·L-1，乳酸水平輕度升高多被認(rèn)為是病理性因素造成[2]。目前，危重癥患者乳酸水平升高的最可能機(jī)制是組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解生成乳酸，乳酸水平升高是低灌注和休克的主要特征之一，與危重癥患者不良預(yù)后相關(guān)[3-4]。心血管疾病患者常發(fā)生休克和器官灌注不足，導(dǎo)致乳酸水平升高。因此，乳酸水平可能可以作為心血管疾病患者預(yù)后的重要標(biāo)志物。心臟驟停后患者發(fā)生缺血再灌注損傷，出現(xiàn)休克和乳酸水平升高。研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平和升壓藥物是心臟驟停后患者死亡的危險(xiǎn)因素。最近，國(guó)際指南強(qiáng)調(diào)了乳酸水平作為預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo)的重要性。雖然已廣泛使用的各種疾病評(píng)分工具是評(píng)估預(yù)后的可靠指標(biāo)，但目前可用的評(píng)分工具不包括乳酸等參數(shù)，本研究探討心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后院內(nèi)死亡的影響因素，并試圖闡明乳酸對(duì)心臟驟?；颊咚劳龅念A(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淇縣人民醫(yī)院2012年2月至2019年5月收治的364例心臟驟停患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)等制定的《心臟驟?；鶎釉\療指南(2019年)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③搶救后自主循環(huán)恢復(fù)；④家屬簽署搶救知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙；②免疫系統(tǒng)缺陷；③血液系統(tǒng)疾??；④惡性腫瘤；⑤慢性肝病。根據(jù)是否發(fā)生死亡將364例患者分為死亡組(203例)和生存組(161例)。

1.2 資料收集收集的臨床資料包括年齡、性別、合并癥(冠心病、心力衰竭、糖尿病、高血壓)、非復(fù)律情況、乳酸、肌酐、肌鈣蛋白T、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ)、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)[5-6]。乳酸水平采用酶動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)，肌酐和肌鈣蛋白T采用免疫增強(qiáng)比濁法檢測(cè)。所有患者血生化檢查為基線水平，采集入院時(shí)患者血樣并行常規(guī)血液學(xué)檢查，禁食至少12 h后，使用Beckman Coulter AU 5800化學(xué)分析儀(Beckman Coulter，Brea，CA)測(cè)量相關(guān)生化指標(biāo)水平。

1.3 結(jié)局指標(biāo)本研究的主要結(jié)局指標(biāo)是院內(nèi)死亡。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征情況兩組患者乳酸水平、肌鈣蛋白T比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床特征情況

2.2 多因素logistic回歸分析logistic回歸表明，乳酸和肌鈣蛋白T是心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 心臟驟停患者院內(nèi)死亡的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析ROC曲線分析顯示：乳酸預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的敏感度為71%，特異度為46%，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.712(P=0.004)；肌鈣蛋白T預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的敏感度為79%，特異度為51%，AUC為0.751(P=0.003)。見(jiàn)圖1。

圖1 乳酸預(yù)測(cè)心臟驟停患者院內(nèi)死亡的受試者工作特征(ROC)曲線

3 討論

血清乳酸水平是危重患者和其他特定心臟和非心臟疾病患者院內(nèi)死亡的公認(rèn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-8]。研究顯示，乳酸≥2 mmol·L-1，重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡率增加10倍[9]。對(duì)于特定心臟疾病例如冠心病和房顫，研究支持入院乳酸水平升高與死亡率升高有關(guān)。在ST段抬高型心肌梗死患者中，乳酸是肺水腫、心律失常等并發(fā)癥及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。同樣，其他研究也表明血清乳酸水平升高是Killip Ⅲ級(jí)ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，表明乳酸可能反映血流動(dòng)力學(xué)受損程度[11]。乳酸水平升高同樣與心源性休克患者不良預(yù)后有關(guān)。一項(xiàng)IABP-SHOCK Ⅱ試驗(yàn)證明，乳酸>5 mmol·L-1是心源性休克患者30 d死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，乳酸每升高1 mmol·L-1，院內(nèi)死亡率升高40%[12]。在心臟驟?；颊咧?，乳酸水平受復(fù)蘇期間無(wú)血流量和低血流量及目標(biāo)溫度管理的影響。另外，心臟驟?；颊咚嶂卸疽才c全身組織器官缺血的程度和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。初始乳酸測(cè)量值能代表停搏期間組織灌注不良的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇情況，連續(xù)測(cè)量乳酸值更能持續(xù)動(dòng)態(tài)反映血流灌注情況。有研究表明，乳酸水平持續(xù)升高是心臟驟停后復(fù)蘇成功患者死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[13-14]。早期乳酸酸中毒可能與長(zhǎng)時(shí)間停搏導(dǎo)致的不可逆缺氧性腦損傷有關(guān)。但是，只有乳酸水平極度升高才能可靠預(yù)測(cè)心臟驟?；颊卟涣忌窠?jīng)結(jié)局[10,15]。鑒于上述研究基礎(chǔ)，對(duì)心臟驟?；颊咝泄跔顒?dòng)脈造影時(shí)，建議將乳酸水平高于7 mmol·L-1作為高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素[16]?；诩韧芯拷Y(jié)果，本研究探討了心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后院內(nèi)死亡的影響因素，并重點(diǎn)評(píng)估了乳酸對(duì)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示入院時(shí)乳酸水平與心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡有關(guān)。在調(diào)整了年齡、心力衰竭、高血壓、非復(fù)律和肌鈣蛋白T等自變量后，結(jié)果顯示入院時(shí)乳酸水平是心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。乳酸水平的預(yù)測(cè)價(jià)值獨(dú)立于其他疾病嚴(yán)重程度評(píng)分工具，包括APACHE-Ⅱ和SOFA。與未發(fā)生院內(nèi)死亡的心臟驟?；颊呦啾龋劳龌颊呷樗崴礁?，提示乳酸可以反映急性組織器官灌注不足。

本研究結(jié)果證明了血清乳酸水平對(duì)心臟驟停預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，強(qiáng)調(diào)了乳酸作為組織器官低灌注狀態(tài)標(biāo)志物的有效預(yù)測(cè)能力。盡管SOFA和APACHE評(píng)分也是危重癥患者預(yù)后的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其不包含乳酸這一參數(shù)，且本研究未發(fā)現(xiàn)其與患者死亡的相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，乳酸預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的價(jià)值獨(dú)立于SOFA和APACHE評(píng)分，進(jìn)一步的ROC曲線分析顯示，乳酸預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的AUC為0.712，反映心肌缺血損傷程度的肌鈣蛋白T預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡的AUC為0.751，2種指標(biāo)預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的敏感度和特異度相似，提示與經(jīng)典肌鈣蛋白譜相比，入院時(shí)乳酸水平對(duì)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡同樣具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，建議將乳酸作為疾病嚴(yán)重程度和不良預(yù)后的重要標(biāo)志物納入臨床診療過(guò)程。對(duì)于已確定或即將發(fā)生心臟驟停和休克的危重癥患者，入院時(shí)檢測(cè)乳酸水平以早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，有助于改善患者預(yù)后。本研究作為一項(xiàng)回顧性分析，存在樣本量較小和選擇偏倚等局限性，未來(lái)需要設(shè)計(jì)大型前瞻性對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，肌鈣蛋白T、乳酸均可有效預(yù)測(cè)心臟驟?；颊咴簝?nèi)死亡，其中乳酸檢測(cè)操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)且容易獲得，可作為臨床反映缺血灌注狀態(tài)的重要輔助指標(biāo)。