陳皓然，吳秋惠，彭宇竹*，葛衛(wèi)紅

(1.中國藥科大學南京鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210009；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見且可預防的疾病，其主要特征是患者大量暴露于有毒顆?；驓怏w中，導致氣道和肺泡異常，從而引起持續(xù)呼吸道癥狀及氣流受限[1]。2020年的GOLD指南指出，醫(yī)務人員要對COPD患者進行疾病管理和定期隨訪，提高其用藥依從性和吸入技術，同時還強調應關注患者的其他疾病和多重用藥問題[2]。藥物治療管理是指藥師向患者提供用藥指導、教育等一系列藥學服務，從而最大程度地減少用藥相關問題，降低醫(yī)療成本，最終使患者學會自我用藥管理[3]。國外自實施藥物治療管理服務以來，多項研究[4-6]顯示，患者的經濟、臨床和人文指標有明顯改善，特別是在減少藥物治療問題、降低藥物治療成本方面有良好效果。目前，基層社區(qū)藥師的受教育水平參差不齊，相關的能力素質和實踐技能較為欠缺，很難提供專業(yè)化、高水平的藥學服務，臨床藥學服務方面的培訓還有改進和提升的空間[7]。因此，本研究將藥物治療管理服務模式與COPD的疾病管理相結合，參考基層藥師的實際需求和國內外的藥師培訓教學模式，構建一套系統(tǒng)、科學的針對COPD患者的藥物治療管理培訓方案，以提高基層藥師隊伍的專業(yè)素質和服務能力，為完善我國的藥師繼續(xù)教育體系提供參考。

1 方 法

1.1 成立研究小組 研究小組由三級甲等醫(yī)院的藥師和研究生共同組成，小組成員主要負責編制專家函詢問卷、制訂專家入選標準、發(fā)放和回收專家函詢問卷，并對專家意見和函詢結果進行整理、分析、討論。

1.2 編制專家函詢問卷 研究小組首先設計了問卷，調研基層藥師的COPD知識水平、藥學服務態(tài)度和行為、藥師的培訓需求及建議[8]。隨后以“medication therapy management”、“pharmacy education”、“chronic obstructive pulmonary disease”、“COPD”、“certificate training program”、“curriculum”、“community pharmacy practice”、“MTM”等為關鍵詞，檢索PubMed、Embase、Ovid等英文數據庫；以“慢性阻塞性肺疾病”、“慢阻肺”、“藥學服務”、“藥師培訓”、“藥物治療管理”等為關鍵詞，檢索萬方數據-數字化期刊群、中國期刊全文數據庫(中國知網)等中文數據庫，對相關文獻內容進行研究。在前期文獻研究及調研結果的基礎上，研究小組初步擬定COPD藥物治療管理培訓體系的框架，制訂了第1輪專家函詢問卷。第1輪函詢問卷主要內容包括：問卷前言、指標重要性咨詢表、專家基本情況調查表以及專家判斷依據和熟悉程度調查表。(1)問卷前言：包括研究背景、研究目的、研究內容、填寫要求及祝福語。(2)指標重要性咨詢表：包括3個一級指標，13個二級指標，49個三級指標，采用Likert五級評分法描述各條目的重要程度，專家對每個條目的重要性進行打分，同時可以在“專家意見”欄內填寫修改意見，或在“需增加的指標”欄內補充條目，修改或者補充的條目同樣判斷其重要性；(3)專家基本情況調查表：包括性別、年齡、學歷、職稱、職務、專業(yè)領域、從業(yè)年限和培訓經歷。(4)專家對問卷的指標判斷依據及熟悉程度：專家對問題的判斷依據由理論分析、實踐經驗、對國內外同行的了解、直覺4個方面來反映，每個方面對專家判斷的影響程度可分為大、中、小3個等級，熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、較不熟悉、不熟悉 5 個等級。

1.3 專家遴選 納入標準：(1)所選專家身份為臨床醫(yī)師、臨床藥師、藥事管理專家或衛(wèi)生行政管理人員；(2)職稱要求：中級及以上職稱；(3)從業(yè)年限要求：≥5年；(4)專家自愿并積極參與本研究。

1.4 專家函詢 研究小組自主選取符合標準的專家，按照德爾菲法的函詢流程，于2020年6-8月用電子郵件向專家發(fā)放函詢問卷，通過電話或現場交流的方式回答專家的疑問。專家填寫函詢問卷后，研究小組回收問卷，并對各條目的重要性進行統(tǒng)計分析，結合專家意見及小組討論結果，完成對第2輪函詢問卷的修訂工作，之后進行第2輪專家函詢。兩輪函詢后，若德爾菲法的相關統(tǒng)計數據顯示專家意見基本趨于一致，則結束函詢。

2 結 果

2.1 函詢專家一般情況 共有20名專家參與本次函詢，這些專家在臨床醫(yī)學、臨床藥學、藥事管理、慢性病管理領域有扎實的理論知識與豐富的臨床經驗，年齡32～60歲，平均年齡(44.15±6.83)歲，工作年限5～45年，平均工作年限(19.2±9.2)年。專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況Table 1 Basic information of the experts

2.2 專家積極系數和權威程度 專家的積極性由問卷回收率和意見參與率來衡量。第一輪回收問卷20份，回收率為100%，有14名(70%)專家對本研究提出意見和建議；第二輪回收問卷20份，回收率為100%，共有8名(40%)專家對本研究提出了意見和建議。兩輪函詢的專家積極系數都較高，可見專家對本研究較重視。專家權威程度用權威系數(Cr)表示。Cr由權威程度(Cs)和判斷依據(Ca)決定，計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。一般認為，Cr>0.7，函詢結果才能用于分析[9]。本研究兩輪函詢專家權威系數分別為0.82和0.85，表明函詢專家在藥師培訓領域的研究中權威程度較高，函詢結果可信。

2.3 專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度代表專家對指標的評價是否存在較大的分歧，由變異系數(coefficient of variation,CV)和肯德爾系數(Kendall’s)表示，CV表示專家對各條目重要性賦值的波動大小，CV越小，表示專家對條目的協(xié)調性越高，一般要求CV<0.3?？系聽栂禂荡砀鲗＜业囊庖娂谐潭龋?取值范圍0～1， 肯德爾系數越大，顯示專家協(xié)調程度越高。CV越小，肯德爾系數越大，代表專家的協(xié)調程度越高，函詢結果可信度越高。本研究指標的變異系數為0.045～0.227，均<0.3，結果見表2。第1輪函詢結果的肯德爾系數分別為0.173(χ2=221.469，P<0.001)和0.169(χ2=235.903，P<0.001)，具有統(tǒng)計學意義。

2.4 指標修改與權重確定 經過兩輪專家函詢，結合函詢結果和小組討論結果，在原有的基礎上進行刪除、合并、修改，最終確定COPD藥物治療管理培訓體系，包含4個一級指標，12個二級指標，51個三級指標。各級指標的重要性均值、變異系數及權重值見表2。

表2 COPD藥物治療管理培訓體系Table 2 Training system of medication therapy management for COPD

(續(xù)表2)

3 討 論

3.1 培訓體系的科學性和可靠性分析 本課題組依據前期的調研結果，結合文獻研究，圍繞培訓目標、培訓過程及培訓評價，構建COPD藥物治療管理培訓體系，符合藥物治療管理培訓體系的構建要求[10]，具有一定的科學性。德爾菲法選取的專家人數一般在15～50人，本研究遴選的20位專家主要研究方向是臨床醫(yī)學、臨床藥學、藥事管理、慢性病管理，人數符合要求，同時部分專家的研究領域有一定交叉，保證了知識結構的深度及廣度。專家的學歷多為碩士學歷(50%)、副高級職稱(50%)，平均工作年限為19.2年，藥師所占比例高(40%)，說明專家的學歷與職稱結構合理。

本研究的專家積極系數和專家權威系數較高，專家協(xié)調系數具有統(tǒng)計學意義，表明研究的可靠性較好。

3.2 培訓體系指標分析

3.2.1 培養(yǎng)目標分析 本研究通過參考國內外相關文獻[10-12]，確定了COPD藥物治療管理的培訓目標，即理論知識、藥物治療管理專業(yè)技能、患者教育及溝通能力、個人綜合素質。藥物治療管理專業(yè)技能是指藥師開展藥物治療管理服務時所需的基本技能，包括患者信息收集方法、藥物治療分析評估方法、藥物治療方案優(yōu)化方法等。藥物治療管理專業(yè)技能權重系數最高，表明專家認為藥物治療管理專業(yè)技能是本培訓體系的重點，是藥師需要重點掌握的內容。這也符合藥師的業(yè)務規(guī)范要求，即藥師能夠運用藥物治療管理知識與技能，為患者提供合理用藥指導、優(yōu)化藥物療效等專業(yè)服務?；颊呓逃皽贤芰κ侵杆帋熌芘c患者進行有效交流，并指導患者執(zhí)行干預方案。藥師掌握溝通技巧和患者教育方法對于管理患者相當重要，不僅有利于向患者普及相關的專業(yè)知識，還可進一步提高患者的用藥依從性。另外，溝通能力也包括藥師與其他醫(yī)護人員的溝通、合作能力，藥師作為醫(yī)療團隊的成員，參與到管理患者的過程中，不可避免地要與醫(yī)師、護士交流合作。只有當藥師與醫(yī)師、護士溝通順暢時，才能充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，提高藥物治療管理的效果。國外的一些藥物治療管理的課程設置也表明了患者教育及溝通能力的重要性[13-14]。COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者的病程可長達十幾年，藥師只有具備較強的服務意識和責任意識，持續(xù)為患者提供藥物治療管理服務，才能有效管理，因此服務意識和責任意識也是藥師的基本職業(yè)素質之一[15]。理論知識是藥師開展COPD藥物治療管理的基石，我國基層藥師大多缺乏COPD的臨床及藥物治療學知識[8]，因此也需要加強這方面的教學工作。

3.2.2 培訓流程分析 培訓流程主要參考《中國藥物治療管理培訓與實踐專家共識》和美國《藥物治療管理納入藥學院校課程體系的建議與策略》[10,16]，設置了培訓師資、培訓方式、培訓安排三方面的指標。培訓師資是對教師的資質要求。本研究的函詢結果顯示，在培訓流程中，培訓師資的權重系數最高，說明專家認為培訓教師的選擇是本培訓體系的重點，碩士及以上學歷、職稱為中級及以上、具備較強的教學能力與豐富的臨床經驗的教師才能對藥師進行培訓教學，從而保證培訓質量。培訓方式是指以何種方式進行培訓。本研究采用理論與實踐相結合的方式，主要包括了線上理論學習、線下面對面講座、案例學習以及藥物治療管理門診實踐。培訓時間是指培訓過程中各個環(huán)節(jié)的時間安排，結合實際情況，本研究設置了6周的學習時間。

3.2.3 培訓內容分析 本研究緊扣“培養(yǎng)目標”的要求，參考美國藥師協(xié)會的藥物治療管理課程內容，并結合2020版GOLD指南，制訂了理論課程內容、藥物治療管理實踐內容以及考核方式。藥物治療管理實踐內容是藥師開展藥物治療管理服務時的操作環(huán)節(jié)，涵蓋了藥物治療管理軟件使用、COPD患者癥狀、用藥依從性、生活質量的評估、吸入藥物的使用方法、藥物相關問題的識別、記錄和解決等。在培訓內容中，藥物治療管理實踐內容的權重系數最高，表明專家一致認為實踐是培訓內容中最重要的部分。藥物治療管理服務是一種工作模式，只有通過實踐培訓，藥師才能掌握其要點。理論課程內容包括COPD的疾病知識、藥物治療管理服務的標準流程以及COPD的藥物治療管理流程，教學重點是COPD的藥物治療管理流程。考核方式是采用不同的方法評價培訓效果，通過理論知識筆試、標準案例分析報告、實踐案例分析報告考察學員對藥物治療管理的掌握情況，保證培訓質量。

3.2.4 培訓反饋分析 培訓反饋是學員完成培訓后對本次培訓的評價。培訓機構通過分析、總結學員的培訓反饋，不斷優(yōu)化培訓體系。本研究參考國內相關的培訓[17]，設計的反饋指標包括培訓合格情況以及學員反饋。培訓的合格情況是指學員的理論筆試合格率，以及標準案例分析報告和實踐分析報告的合格率。合格率越高，表示培訓的效果越好，學員對藥物治療管理的掌握程度越高。學員反饋是通過問卷調查的形式收集學員開展COPD的服務能力與意愿，以及對培訓環(huán)節(jié)(培訓內容、培訓方式、培訓教師、時間安排)的滿意度。培訓的合格情況和學員反饋能系統(tǒng)、全面地反映教學質量，以便后續(xù)調整教學時間、教學內容以及考核標準，進一步優(yōu)化培訓體系。

4 小 結

本研究通過德爾菲法初步構建了COPD藥物治療管理培訓體系，并確定了各級指標及權重。函詢結果顯示，專家積極系數、專家權威程度和專家意見協(xié)調程度均較高，為我國的藥物治療管理培訓提供了一定的理論參考。但由于本研究尚處于理論研究層面，且大量借鑒了國外經驗，在國內是否具有較好的適用性，還有待實踐進一步檢驗和完善。