李秦川，劉 春，韓 瀟，謝方晴，王洪菊，郭西芮 (成都市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，成都 610017)

2008年美國臨床藥學(xué)院、美國藥師協(xié)會和美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會共同向藥學(xué)專業(yè)委員會申請,明確了藥學(xué)門診的定義。藥學(xué)門診是指由藥師為患者提供綜合、可獲得的藥學(xué)服務(wù)。藥師通過在社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)執(zhí)業(yè)，與患者建立長期和諧的藥患關(guān)系，負(fù)責(zé)解決患者提出的與藥物使用相關(guān)的問題，對患者進(jìn)行藥物管理、宣教、分診和轉(zhuǎn)診，以保障患者健康和強(qiáng)化患者自我管理[1]。

近年來，我國隨著公立醫(yī)院綜合改革措施的推進(jìn)，為滿足廣大患者在藥物治療方面的需求，遵照《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]2號)、《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]45號)、《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》(國衛(wèi)辦發(fā)[2017]26號)等文件精神，公立醫(yī)院已明確開設(shè)藥學(xué)門診的必要性。成都市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科在此政策背景下，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的井噴式發(fā)展，于2019年1月開設(shè)重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診，藥師通過互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診為患者提供一對一、個體化的藥學(xué)服務(wù)?，F(xiàn)對本院2019年重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的實踐結(jié)果做一分析。

1 資料和方法

1.1 病例資料 以本院2019年1-12月重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診和傳統(tǒng)藥學(xué)門診患者為研究對象。互聯(lián)網(wǎng)門診就診時間為周一至周日全天，傳統(tǒng)門診就診時間為周一至周五的工作時間。重特大疾病門診主要涉及病種包括實體腫瘤、血液腫瘤、重癥感染性疾病和眼科重癥疾病。重特大疾病門診患者用藥具有以下特點：(1)患有重特大疾病，藥物使用專科性強(qiáng)；(2)部分藥品需要居家長期服用，需要長期的藥學(xué)服務(wù)；(3)所用藥品價格昂貴；(4)社?？商峁┯盟幈Ｕ?，用藥可持續(xù)性較強(qiáng)。

1.2 研究方法

1.2.1 注冊登記研究 收集本院2019年1-12月在互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診和傳統(tǒng)藥學(xué)門診就診的重特大疾病患者信息，臨床藥師為其注冊登記，填寫“重特大疾病藥學(xué)門診注冊登記表”。數(shù)據(jù)來源包括但不限于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中的電子病歷，還采集院外特定檢測數(shù)據(jù)(如基因檢測、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等)，患者及家屬對疾病狀況和使用藥品的體征描述等。

1.2.2 比較研究法 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診是指藥師在互聯(lián)網(wǎng)上接診、隨訪重特大疾病患者，患者在網(wǎng)上問診、咨詢藥物相關(guān)問題。傳統(tǒng)藥學(xué)門診是指患者來醫(yī)院診室就診、藥師接診的模式。比較互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診相對于傳統(tǒng)藥學(xué)門診的優(yōu)勢。

1.2.3 綜合藥學(xué)服務(wù)研究方法[2-4]綜合藥學(xué)服務(wù)是在藥學(xué)門診過程中，由有資質(zhì)開展藥學(xué)服務(wù)的臨床藥師，運用專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗，綜合實現(xiàn)藥物治療相關(guān)目標(biāo)，降低治療風(fēng)險，改善治療結(jié)局的藥學(xué)服務(wù)全過程。在互聯(lián)網(wǎng)和傳統(tǒng)藥學(xué)門診中，臨床藥師全程運用綜合藥學(xué)服務(wù)方法。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0軟件做統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基礎(chǔ)信息 2019年1-12月本院的重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診和傳統(tǒng)藥學(xué)門診共接診重特大疾病患者1176人次，患者的一般臨床特征見表1。兩組就診患者的年齡和性別有顯著性差異(P<0.01)，但身高、體重?zé)o顯著性差異。

表1 患者一般臨床特征

2.2 病種信息 2019年本院重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診和傳統(tǒng)藥學(xué)門診接診的患者，實體腫瘤(93.8%vs71.6%，P>0.05)、血液腫瘤(5.0%vs16.9%，P<0.05)、重癥感染性疾病(0%vs0.5%)和眼科重癥疾病(1.3%vs10.9%，P<0.05)的占比有顯著性差異。兩種重特大疾病藥學(xué)門診接診量最多的均為實體腫瘤，其次為血液腫瘤。其中，非小細(xì)胞肺癌(60.0%vs38.9%，P<0.05)、肝細(xì)胞癌(7.5%vs1.6%，P<0.05)、胃腺癌(15.0%vs0.5%，P<0.05)的占比在互聯(lián)網(wǎng)門診超過傳統(tǒng)門診。

2.3 藥品品種信息 對比互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診和傳統(tǒng)藥學(xué)門診患者的藥品使用情況，發(fā)現(xiàn)索拉非尼(7.5%vs1.6%，P<0.05)、來那度胺(3.8%vs1.6%，P<0.05)、吉非替尼(16.3%vs5.5%，P<0.05)、厄洛替尼(18.8%vs16.6%，P<0.01)、安羅替尼(21.3%vs5.9%，P<0.01)、阿帕替尼(15.0%vs0.5%，P<0.01)使用比例在互聯(lián)網(wǎng)門診患者中明顯超過傳統(tǒng)門診，阿法替尼(1.3%vs1.3%)的使用比例無顯著性差異。

2.4 就診時間的比較 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診開設(shè)時間為周一至周日全天，28例(35%)患者在周一就診，16例(20%)患者在周四就診。傳統(tǒng)門診開設(shè)時間為周一至周五的工作時間，周一就診人次最多(679例,62%)，與周二(145例,13.2%)、周三(94例,8.6%)、周四(98例,8.9%)、周五(80例,7.3%)的就診人數(shù)比較有顯著性差異(P<0.05)。傳統(tǒng)藥學(xué)門診?？扑帋熃釉\率為62%，互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診?？扑帋熃釉\率為100%。

2.5 醫(yī)療費用的比較 在互聯(lián)網(wǎng)和傳統(tǒng)藥學(xué)門診中，臨床藥師運用綜合藥學(xué)服務(wù)模式[2]，包括但不限于形式合規(guī)性監(jiān)護(hù)、內(nèi)容合規(guī)性監(jiān)護(hù)、藥品不良反應(yīng)(ADRs)監(jiān)護(hù)、用藥教育。臨床藥師通過內(nèi)容合規(guī)性監(jiān)護(hù)，優(yōu)化每月處方最大開具量，如臨床醫(yī)師開具厄洛替尼8盒/月，臨床藥師根據(jù)實際用量將處方開具量縮減至5盒/月。通過用藥教育，使患者合理節(jié)約藥品用量，如曲妥珠單抗余液可在28 d內(nèi)繼續(xù)使用，臨床藥師告知患者余液儲存方法，叮囑每次先用余液，可以減少浪費，節(jié)省藥品費用。臨床藥師通過ADRs監(jiān)測，優(yōu)化用藥方案，如安羅替尼有12、10、8 mg三種規(guī)格，臨床藥師在患者發(fā)生嚴(yán)重腹瀉、高血壓、手足綜合征ADRs時，評估下調(diào)藥品劑量，給予相應(yīng)規(guī)格的調(diào)整，減少支付費用。由于此類藥品均通過醫(yī)保報銷，可同時節(jié)約醫(yī)保支付基金。按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，以患者支付比例為30%，計算患者支付節(jié)約費用。將一年內(nèi)使用同種藥品的所有患者節(jié)約的費用相加，即為一年該藥品節(jié)約的總費用，見表2。將一年所有藥品節(jié)約的費用求和，得到重特大疾病藥學(xué)門診一年可節(jié)約的總費用。由表2可見，重特大疾病藥學(xué)門診一年總計為患者節(jié)約了594 033.04元，為醫(yī)保支付基金節(jié)約了1 980 110.16元。其中，互聯(lián)網(wǎng)門診為患者節(jié)約40 410.41元，為醫(yī)保支付基金節(jié)約134 701.37元?；ヂ?lián)網(wǎng)門診隨著就診人次的增多，為患者和醫(yī)保支付基金節(jié)約的費用將會持續(xù)增加。在節(jié)約支付費用中，專科臨床藥師與非?？婆R床藥師之間有顯著性差異(P<0.05)。

表2 重特大疾病藥學(xué)門診為醫(yī)保和患者支付費用節(jié)約金額統(tǒng)計結(jié)果

2.6 減少的誤工費和交通費 根據(jù)四川省統(tǒng)計局官網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，按誤工費139.24元/次，交通費10.73元/次(以市內(nèi)白天5 km出租車費用)進(jìn)行估算。按照重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診總?cè)舜斡嬎?，一年共計減少誤工費11 139.2元，減少交通費858.4元。對于需要多次就診的患者，可減少多次的誤工費和交通費。

3 討 論

3.1 患者對重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的選擇傾向性 在對兩種藥學(xué)門診的選擇上，選擇互聯(lián)網(wǎng)門診的患者更年輕，這與年輕人更熟悉、更習(xí)慣互聯(lián)網(wǎng)方式有關(guān)。選擇互聯(lián)網(wǎng)門診的女性比男性多，這可能與女性更喜歡傾訴和聊天有關(guān)，互聯(lián)網(wǎng)門診為她們提供了就診便利，節(jié)約了就診路途時間，可以在一定時間內(nèi)隨時詢問更多細(xì)節(jié)。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的優(yōu)勢病種 實體腫瘤就診人次在互聯(lián)網(wǎng)門診占比較高，其中非小細(xì)胞肺癌、肝細(xì)胞癌和胃腺癌在互聯(lián)網(wǎng)門診的占比超過傳統(tǒng)門診。就診患者的用藥中，口服用藥占77.8%。以口服藥治療的實體腫瘤患者可采取居家監(jiān)護(hù)模式，對互聯(lián)網(wǎng)門診更具有偏向性。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的優(yōu)勢藥品 就診患者使用的藥品中，在互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診中占比高于傳統(tǒng)藥學(xué)門診的均為口服抗腫瘤靶向藥，其中涉及肺癌、胃腺癌的3種藥品(吉非替尼、安羅替尼和阿帕替尼)有顯著性差異?；颊呖稍谠和庾孕蟹眠@些藥品，其ADRs發(fā)生率較一般藥品更高，但并不嚴(yán)重。以厄洛替尼為代表的EGFR-TKI抑制劑最常見的ADRs是皮疹、腹瀉、皮膚干燥、瘙癢、甲溝炎、眼病等[5]，對癥用藥處理即可，這就體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的便捷性。患者可通過互聯(lián)網(wǎng)主訴臨床癥狀，上傳圖片、對癥用藥后有緩解可與臨床藥師實時溝通，無需到醫(yī)院就診，互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診減少了患者的交通費、誤工費和時間成本，尤其對于行動不便的患者更加有利。因此，使用口服抗腫瘤靶向藥的患者更傾向于選擇互聯(lián)網(wǎng)就診方式。

3.4 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診就診時間的選擇 互聯(lián)網(wǎng)門診周一和周四的就診人次明顯高于其他時間，這可能是由于周一、周四傳統(tǒng)門診就診人次較多，患者在傳統(tǒng)門診就診后首次用藥，但用藥時可能已經(jīng)離開醫(yī)院，出現(xiàn)藥物相關(guān)問題只能通過互聯(lián)網(wǎng)門診反饋。但由于目前互聯(lián)網(wǎng)門診樣本量較小，還需要更大的樣本量來減少研究偏倚。

3.5 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的?？菩愿鼜?qiáng) 因互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診沒有地點的局限性，互聯(lián)網(wǎng)就診患者可以實現(xiàn)100%?？婆R床藥師接診，而傳統(tǒng)藥學(xué)門診仍有38%由非?？扑帋熃釉\?；ヂ?lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的優(yōu)勢在于響應(yīng)及時，可有效、可靠地解決患者的藥物相關(guān)問題，時效性強(qiáng)。另一方面，傳統(tǒng)門診?？婆R床藥師的接診人次與非?？婆R床藥師相比有統(tǒng)計學(xué)差異，患者更希望選擇?？婆R床藥師就診，這可能與?？扑帋煹膶I(yè)性有關(guān)[6]。而在互聯(lián)網(wǎng)門診，全部患者均可由專科臨床藥師接診，患者獲益更佳。?？婆R床藥師在對藥品的熟悉程度、藥品情報最新動態(tài)、藥品使用的方案調(diào)整中均較非?？婆R床藥師更具優(yōu)勢，在節(jié)約醫(yī)保支付費用中，?？婆R床藥師的貢獻(xiàn)度更高。

3.6 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的優(yōu)勢 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診以臨床藥師為主導(dǎo)，為患者提供綜合藥學(xué)服務(wù)和藥物治療管理，包括但不限于評估藥品處方的臨床適用性、劑量計算、ADRs防治、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、藥物相關(guān)問題的識別和解決、幫助建立患者用藥復(fù)雜性指數(shù)，如用藥劑量、共病情況等，重視患者的用藥訴求，針對不同患者病情變化情況提供個體化用藥指導(dǎo)[7]，加強(qiáng)患者對處方藥物治療方案和監(jiān)護(hù)計劃的認(rèn)識和遵守，監(jiān)測藥物治療效果，保存患者用藥檔案記錄，促進(jìn)綜合藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性，提高患者藥物使用過程中的有效性、安全性、依從性，降低額外經(jīng)濟(jì)風(fēng)險[8]，改善患者預(yù)后。

重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診提供的藥學(xué)服務(wù)節(jié)省了醫(yī)療系統(tǒng)成本，降低了住院率，縮短了平均住院日，節(jié)約了藥品費用及社?；鹬Ц顿M用。重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診?？婆R床藥師已與腫瘤科、病理科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室的醫(yī)師、護(hù)士組成了多學(xué)科團(tuán)隊，并與患者的其他基層醫(yī)療服務(wù)提供者通過互聯(lián)網(wǎng)溝通患者基本情況，建立了以臨床藥師為主導(dǎo)的多學(xué)科治療模型。

3.7 重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診持續(xù)發(fā)展措施 有效的頂層設(shè)計和實踐管理是重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診建設(shè)所必需的。相關(guān)制度建設(shè)是規(guī)范藥學(xué)門診服務(wù)、保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。日常工作制度除了針對藥師日常就診的規(guī)范條款外，應(yīng)考慮使臨床藥師在互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診中擁有協(xié)定處方權(quán)或合作實踐協(xié)議的支持性條款[10-11]?；颊呦Ｍ须[私的就診環(huán)境，有足夠的臨床藥師以保證服務(wù)反應(yīng)能力。國家已有明確的文件規(guī)范[10]，而將文件規(guī)定落地，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。

重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診需要從業(yè)人員有豐富的臨床藥學(xué)專業(yè)知識，如基本的健康評估、實驗室指標(biāo)的解讀、接診不同病種患者的能力，以及熟練的患者服務(wù)、溝通技巧等，以提高專業(yè)服務(wù)水平[12]。目前，重特大疾病互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的記錄系統(tǒng)與患者醫(yī)療記錄系統(tǒng)不相通，建議將互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診系統(tǒng)與患者臨床病歷系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)等互聯(lián)互通，減少人工錄入文書的差錯。