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        基于大數(shù)據(jù)的藥物警戒研究:美國食品藥品監(jiān)督管理局的最新研究進展及對我國的啟示

        2021-11-09 08:38:42沈春英仇茂珍相小強
        藥學服務(wù)與研究 2021年5期
        關(guān)鍵詞:藥品系統(tǒng)

        沈春英,仇茂珍,顧 萌,相小強,韓 冰,袁 靜*

        (1.復旦大學附屬閔行醫(yī)院藥劑科,上海 201199;2.上海市閔行區(qū)市場監(jiān)督管理局藥化科,上海 201199;3.復旦大學藥學院臨床藥學與藥事管理系,上海 201203)

        世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)對藥物警戒(pharmacovigilance)的定義是:“發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預防藥品不良反應或其他任何藥物相關(guān)問題的科學和活動”[1]。建立完善的藥物警戒體系對健全藥物監(jiān)管法律、法規(guī)和體制,開展臨床實踐和公共衛(wèi)生計劃都極為必要。例如,由于數(shù)據(jù)分析等問題,羅非昔布在上市后5年才確認其心臟藥品不良反應(ADRs)并撤出市場,導致了大量患者因心血管事件而猝死。有研究表明,如果可以采集1億名使用羅非昔布的患者信息,在3個月內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)該藥物誘發(fā)心血管疾病的風險[2]。該事件也引起了人們對大數(shù)據(jù)用于藥物上市后監(jiān)測的重視。

        近年來,隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展,基于大數(shù)據(jù)的藥物警戒研究成為可能。自20世紀90年代以來,電子病歷(electronic medical record,EMR)系統(tǒng)已在美國和歐洲部分國家逐漸普及,使獲取醫(yī)療大數(shù)據(jù)成為可能。EMR是典型的大數(shù)據(jù),通常包括數(shù)百萬人的醫(yī)療信息,符合大數(shù)據(jù)的“5V”特征,即體量大(volume)、生成速度快(velocity)、多樣性(variety)、價值性(value)和真實性(veracity)。

        本文旨在介紹美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,F(xiàn)DA)在藥物警戒領(lǐng)域的最新研究動向,為我國藥物警戒系統(tǒng)的完善提供啟示和參考。

        1 美國FDA的藥物警戒系統(tǒng)

        美國藥物警戒工作由FDA的藥品審評與研究中心(Centre for Drug Evaluation and Research,CDER)負責,采用主動和被動相結(jié)合的方法監(jiān)測ADRs。美國藥品不良事件報告系統(tǒng)(FDA adverse event reporting system,F(xiàn)AERS)主要收集來自MedWatch自愿報告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和醫(yī)藥企業(yè)強制上報的數(shù)據(jù)[3]。除了用于自發(fā)報告的數(shù)據(jù)庫外,F(xiàn)DA近年來還通過其他數(shù)據(jù)來源,主動收集ADRs數(shù)據(jù)。

        自2008年5月起,F(xiàn)DA啟動了“哨點倡議(sentinel initiative)”[4]?!吧邳c倡議”旨在探索利用大型電子病歷信息庫進行藥物警戒研究的可行性,以及作為現(xiàn)有被動監(jiān)測體系(FAERS)的有效補充。在“哨點倡議”成功后,F(xiàn)DA于2016年2月正式建立“哨點系統(tǒng)”。哨點系統(tǒng)中電子健康數(shù)據(jù)(electronic health records, EHRS)的主要來源是醫(yī)療保險賬單,其次來自醫(yī)療記錄。目前,其多站點分布式數(shù)據(jù)庫是世界上最大的用于醫(yī)療器械安全性評估的數(shù)據(jù)庫。根據(jù)FDA對哨點系統(tǒng)最新的戰(zhàn)略規(guī)劃,還將嘗試納入國家患者中心臨床研究網(wǎng)絡(luò)(PCORnet)等其他數(shù)據(jù)源[5],旨在應用大數(shù)據(jù)等開發(fā)哨點系統(tǒng)的新功能。

        在哨點系統(tǒng)中,F(xiàn)DA通過“主動風險識別與分析(active risk identification and analysis,ARIA)”系統(tǒng)來收集貫穿藥品全生命周期的安全信息,并根據(jù)其優(yōu)先等級進行分類,最后自動識別安全問題。哨點實施中心會將FDA篩選的安全問題制成單一的分析程序,繼而交給其合作機構(gòu)。目前,該中心已有18家合作機構(gòu),包括醫(yī)院、大學、政府等非盈利科研機構(gòu)。合作機構(gòu)會在各自獨立的分布式系統(tǒng)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)并獨立進行分析與評估。在獨立的分析過程中,各機構(gòu)利用通用數(shù)據(jù)模型(common data model,CDM)實現(xiàn)以相同的標準化計算機程序?qū)?shù)據(jù)進行處理。各合作機構(gòu)所得的分析結(jié)果由哨點實施中心進行標準化處理后進一步綜合處理和評估,最后反饋給FDA,由FDA決定是否將評估結(jié)果向公眾發(fā)布以及是否采取進一步的行動。該風險信號評估流程的優(yōu)勢是,分布式數(shù)據(jù)系統(tǒng)和通用數(shù)據(jù)模型可以在最大限度地保護患者的個人信息的基礎(chǔ)上,同時整合各個科研機構(gòu)在數(shù)據(jù)分析上的優(yōu)勢,以保證數(shù)據(jù)分析的準確性和高效性。截至2018年,哨點系統(tǒng)已分析了超過3億人的數(shù)據(jù),成為FDA上市藥物安全性監(jiān)測工具庫的核心,對保障公眾用藥安全,提高公眾的生活質(zhì)量具有重要意義[6]。

        2 我國的藥物警戒系統(tǒng)研究現(xiàn)狀

        2016年,我國啟動了ADRs監(jiān)測哨點建設(shè)試點工作。經(jīng)過不懈的努力,我國的藥物警戒工作已初顯成效。2019年8月,我國新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》首次將藥物警戒制度寫入法律,標志著我國藥物警戒制度的建設(shè)與發(fā)展進入新篇章。但與美國和歐洲部分國家相比,仍存在一定的差距。2019-12-01,新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》正式施行,標志著我國藥品管理進入新時代。在新版《中華人民共和國藥品管理法》中,第十二條第二款中明確規(guī)定了“國家建立藥物警戒制度,對藥品不良反應及其他與用藥有關(guān)的有害反應進行監(jiān)測、識別、評估和控制”。該制度立足于藥品全生命周期的全方位藥品安全監(jiān)管制度,其建立健全是我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與國際接軌的剛需。2020年1月,國家藥品不良反應監(jiān)測中心組織制定的《上市許可持有人藥品不良反應報告表(試行)》發(fā)布。2020年6月,為確保有效開展藥品上市后ADRs及其他與用藥有關(guān)的有害反應的監(jiān)測、識別、評估和控制工作,國家藥品不良反應監(jiān)測中心發(fā)布《藥物警戒委托協(xié)議撰寫指導原則(試行)》。藥物警戒相關(guān)法律的相繼頒布,意味著我國對藥物警戒工作的重視程度提升,將不斷推進藥物警戒制度的建設(shè)與發(fā)展。同時,藥物警戒制度的入法,也對藥品安全監(jiān)管提出了全新的挑戰(zhàn)。

        我國藥物警戒系統(tǒng)的機構(gòu)設(shè)置可分為行政組織和技術(shù)組織。行政組織即國家藥品監(jiān)督管理局和地方藥品監(jiān)督管理局,技術(shù)組織即國家藥品不良反應監(jiān)測中心和34個省級藥品不良反應監(jiān)測中心。目前,我國也已初步形成主動和被動相結(jié)合的監(jiān)測系統(tǒng), 主動監(jiān)測平臺是藥品不良反應監(jiān)測平臺,被動監(jiān)測平臺是中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(Chinese hospital pharmacovigilance system,CHPS)。藥品不良反應監(jiān)測平臺分為四級,分別為國家、省、市和縣。這種層級分明、層層上報的機構(gòu)設(shè)置符合我國幅員遼闊、人口眾多的國情。根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局最新發(fā)布的《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告(2020年)》,2020年全國ADRs監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到ADRs報告共計167.6萬份,相較于2019年的151.4萬份有較大提升[7]。截至2020年底,我國ADRs報告累計達到1687萬份。在縣級ADRs報告比例方面,相較于2019年的97.4%,2020年增加為98.3%;報告人職業(yè)中,非醫(yī)藥從業(yè)者占比從2019年的5.8%上升至2020年的6.3%,反映了我國ADRs監(jiān)測工作發(fā)展良好,藥物警戒意識普及率提高。

        我國在2016年成立了基于CHPS的哨點聯(lián)盟。該聯(lián)盟旨在打造一個藥品安全智能監(jiān)管平臺,對真實世界的藥品安全性進行更為科學的預測和分析。CHPS 主動采集哨點醫(yī)療機構(gòu)報告的ADRs,解決了以往上報模式中存在的漏報率高、信息不完整等缺點,實現(xiàn)了對醫(yī)療機構(gòu)ADRs信息的線上生成、審核、上報、反饋和分析。目前,全國已有366家醫(yī)療機構(gòu)加入了該聯(lián)盟。美國FDA和中國國家藥品監(jiān)督管理局對ADRs的監(jiān)測模式見表1。

        表1 美國食品藥品監(jiān)督管理局和中國國家藥品監(jiān)督管理局的主動監(jiān)測模式比較

        現(xiàn)階段,我國藥物警戒工作面臨的挑戰(zhàn)主要是三個方面:數(shù)據(jù)質(zhì)量問題、數(shù)據(jù)分析能力和與國際接軌的挑戰(zhàn)。(1)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題:高質(zhì)量的ADRs報告是對藥物安全性數(shù)據(jù)進行科學分析、獲得安全性信息并采取相應措施的重要條件?,F(xiàn)階段,由于我國大多數(shù)藥企的藥物警戒體系建設(shè)還處于初級階段,所報告的ADRs存在專業(yè)術(shù)語不規(guī)范、信息缺失以及數(shù)據(jù)的可溯源性差等不足。(2)數(shù)據(jù)分析能力:目前,我國在藥物警戒工作中的主要著力點還集中在ADRs數(shù)據(jù)的采集,對數(shù)據(jù)的分析關(guān)注較少。國家藥品監(jiān)督管理局近年來已積累了海量的ADRs數(shù)據(jù),但在對這些大數(shù)據(jù)進行有效的數(shù)據(jù)挖掘并采取及時的藥品風險預測方面還需要進一步的提升。(3)與國際接軌的挑戰(zhàn):我國的ADRs報告來源于不同的醫(yī)療機構(gòu)和藥企,由于缺乏統(tǒng)一的信息填寫標準,影響了對多方數(shù)據(jù)的整合分析以及與外國藥物警戒系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分享交流。在統(tǒng)一標準的前提下,獲得更多的ADRs數(shù)據(jù)是發(fā)現(xiàn)某種藥物罕見、嚴重ADRs的重要途徑。

        3 小 結(jié)

        美國的哨點系統(tǒng)在藥物警戒方面的成功是基于高水平的、不斷發(fā)展的數(shù)據(jù)挖掘和分析系統(tǒng)。因此,針對我國藥物警戒數(shù)據(jù)庫在哨點數(shù)目、上報范圍、數(shù)據(jù)來源等方面存在的問題有以下幾點建議。

        3.1 擴大覆蓋面 2016年,哨點聯(lián)盟的建立彌補了我國在藥物警戒主動監(jiān)測方面的缺乏,但在人口覆蓋率上還存在不足。美國哨點系統(tǒng)覆蓋率在2017年就已超過美國人口的一半[8]。雖然我國目前哨點聯(lián)盟所包含的醫(yī)療機構(gòu)已有366家,但人口覆蓋率仍較低,不足以解決我國眾多人口中存在的用藥安全性問題。因此,未來應呼吁更多的哨點機構(gòu)加入,并納入國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫來增加藥品安全信息數(shù)據(jù)量,從而提高藥品安全性監(jiān)管及風險預測的準確性。

        3.2 增加數(shù)據(jù)來源 FDA的經(jīng)驗顯示了將多個數(shù)據(jù)源結(jié)合起來進行藥物警戒研究的巨大潛力。盡管如此,整合多個數(shù)據(jù)庫是極富挑戰(zhàn)性的,需要一定的專業(yè)知識。美國最近的經(jīng)驗提供了如何從不同數(shù)據(jù)庫中提取、處理和存儲統(tǒng)一數(shù)據(jù)的范例,以及在進行多數(shù)據(jù)庫安全分析時應該采用哪種工作模式,如何解釋結(jié)果等[9]。

        3.3 加強數(shù)據(jù)分析能力 目前,CHPS系統(tǒng)主要側(cè)重于不良事件(adverse event, AE)上報,雖大幅提高了上報率,但在數(shù)據(jù)分析方面還有所欠缺。正在開發(fā)的CHPS v2.0系統(tǒng)將增加數(shù)據(jù)采集和清洗、信息脫敏和上報、分析及管理等功能,有望提高數(shù)據(jù)分析能力。同時,現(xiàn)有的數(shù)據(jù)分析模式是各個哨點獨立進行,因此較難監(jiān)測不常見的ADRs。相比之下,美國FDA能夠根據(jù)各哨點提供的ADRs信息,篩選出高度可疑的ADRs,并整合全國的科研力量專攻特定的安全問題,更加高效。因此,我國應加強各哨點之間的數(shù)據(jù)共享,建立分布式數(shù)據(jù)系統(tǒng)。除此之外,我國還應嘗試引入多學科交叉科研團隊,如美國哨點項目中有保險公司、高校、醫(yī)院和研究機構(gòu),鼓勵團隊將大數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)科學領(lǐng)域的最新進展應用于藥物警戒研究。

        3.4 與國際接軌 2017年,醫(yī)渡云和重慶醫(yī)科大學成立了我國首個醫(yī)學大數(shù)據(jù)研究院,開啟了國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Υ髷?shù)據(jù)利用的探索。在此發(fā)展方向上,對EMR進行規(guī)范化管理非常重要。2017年6月,我國國家藥品監(jiān)督管理局加入了國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會(ICH)。因此,全力推進ICH各項指導原則,尤其是將EMR以E2B(R3)格式錄入數(shù)據(jù)庫,不僅是提升ADRs監(jiān)測的關(guān)鍵點,也是與國際藥物警戒系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交流的前提。采取標準化EMR后,我國哨點聯(lián)盟可以借鑒美國經(jīng)驗,實行分布式管理模式,各哨點單位獨立管理各自數(shù)據(jù)庫,設(shè)立國家數(shù)據(jù)管理中心再對其進行統(tǒng)一管理,以實現(xiàn)ADRs信息的高效、規(guī)范化處理。

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