曹文君 余麗 鄧忠瓊 明宏源 楊慶凌 茍定坤 張泓洋 楊曉梅

摘要：目的：本文針對我院2017年及以前的血清學(xué)唐氏篩查曾出現(xiàn)假陰性病例的狀況，探討中孕期母血清學(xué)唐氏篩查風(fēng)險管理降低閾值至1：2000與孕婦外周血胎兒游離DNA高通量基因測序NIPT（無創(chuàng)DNA）聯(lián)合檢測對出生缺陷（21-三體綜合征即唐氏綜合征）的干預(yù)成效。方法：回顧性分析宜賓市2018年1月-2021年5月期間產(chǎn)篩82504人，風(fēng)險值管理下調(diào)至1：2000，對包括行業(yè)標準（DS≧1：270，ES≧1：350））和自定義標準（DS>1：2000，ES>1：2000）條件下的唐氏綜合征（DS）、18三體綜合征（ES）高風(fēng)險病例進行知情同意無創(chuàng)DNA檢測或羊穿染色體核型分析;數(shù)據(jù)分組：以行業(yè)標準和自定義標準對產(chǎn)前篩查基本數(shù)據(jù)和無創(chuàng)DNA檢測數(shù)據(jù)進行分組，行卡方檢驗，計算P值。結(jié)果：中孕期母血清學(xué)篩查行業(yè)標準高風(fēng)險病例和自定義標準的高風(fēng)險病例總陽性率卡方值2690.095，P<0.001，21-三體行業(yè)標準高風(fēng)險病例和自定義標準（降低閾值至1：2000）高風(fēng)險病例卡方值為3142.100，P<0.001，有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。中孕期母血清學(xué)篩查以行業(yè)標準病例行無創(chuàng)DNA檢測及以 自定義標準行無創(chuàng)DNA檢測的卡方值7.227，P為0.007，P<0.05， 自定義標準和行業(yè)標準唐氏綜合征的檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：通過血清學(xué)篩查降低閾值至1：2000與聯(lián)合NIPT檢測，對可能孕有異常胎兒的孕婦孕期進行科學(xué)合理的干預(yù)，從而降低唐氏兒出生，提高生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：唐氏篩查，降低閾值至1：2000 ，聯(lián)合NIPT，出生缺陷干預(yù) ，風(fēng)險管理

Abstract ?Objective： In view of the false negative cases of serological Down's screening in 2017 and before， the risk reduction margin of serological Down's screening in middle pregnancy was investigated to 1： Pre-efficacy of NIPT （non-invasive DNA） combined with high throughput gene sequencing of maternal peripheral fetal free DNA in the detection of birth defects （21-3 body syndrome or Down syndrome）.Methods： A retrospective analysis of 82504 pregnant women and postpartum infants in Yibin city from January 2018 to May 2021 was conducted， including follow-up of low-risk pregnant women.Value-at-risk management reduced to 1：2000 for informed consent non-invasive DNA testing or sheep through karyotype analysis for high risk of Down syndrome （DS） trisomy 18 syndrome （ES）， including industry standard and self-defined standard; Data grouping： Basic prenatal screening data and non-invasive DNA test data were grouped according to industry standards and self-defined standard （reduced to 1：2000）， chi-square test was performed， and P values were calculated. Results： The chi-square value of positive rate was 2690.095 between the industry standard cases and the self-defined standard （reduced to 1：2000）.P<0. 001， 21-trisomy industry standard high-risk patients and self-defined standard （reduced to 1：2000） positive patients chi-square value was 3142. 10， PKO. Industry standard for maternal serological screening in the second trimester： Non-invasive DNA test and self-defined standard （reduced wide value to 1：2000） 2000） Chi-square value was 7.227， P was 0.007， P<0. 05， the difference of down syndrome detection rate between the self-defined standard and the industry standard was statistically significant. Conclusion： Through the serological screening to reduce the broad value to 1：2000 and NIPT test， the pregnant women who may cause abnormal fetal development can carry out scientific and reasonable intervention during pregnancy， so as to greatly reduce the birth of down syndrome babies and improve the quality of life.

Key words： Down's screening， reduced width to 1：2000， combined WITH NIPT， birth defect intervention， riskManagement.

【中圖分類號】R271.9 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--02

衛(wèi)健委：中國出生缺陷發(fā)生率高達5.6%，每年1600萬新生兒中，帶有出生缺陷約90萬例，其中唐氏兒約25000例[1]，給患者及其家庭帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟負擔。出生缺陷綜合防控[2]能力期待加強?！吨腥A人民共和國母嬰保健法》把新生兒出生缺陷的防治防控放在重要位置[3]，常見類型包括21-三體綜合征（唐氏綜合征DS），18-三體綜合征（愛德華綜合征ES）以及性染色體及其他染色體異常，這些患兒大多伴有輕中度、甚至嚴重的智力缺陷和身體結(jié)構(gòu)畸形[4]。出生缺陷是影響我國出生人口缺陷的主要因素，也是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，其中唐氏綜合征（DS）是引起出生缺陷的主要疾病，此類患兒的出生給家庭和社會造成很大影響。目前針對染色體疾病還沒有非常有效的治療手段，孕期及早發(fā)現(xiàn)并及時終止妊娠是目前針對該病的最佳措施。因此，及時有效的檢測、診斷、干預(yù)是降低唐氏兒出生的最好辦法，盡早通過產(chǎn)前優(yōu)生和遺傳咨詢來診斷、發(fā)現(xiàn)并解決問題。

1閾值的建立

以上是2015年至2017年產(chǎn)篩的5例假陰性，DS從1：855-1：1756。為此，從2018年開始，對1：270>DS>1：2000的孕婦都建議進一步篩查，擴大了篩查范圍，以期陽性預(yù)測準確率達到99%。

2一般資料

2.1血清學(xué)篩查的準入人群按衛(wèi)健委行業(yè)標準執(zhí)行，簽署產(chǎn)前篩查宣教告知書和知情同意書，完備申請單信息后，用無添加劑真空管空腹采集4毫升外周靜脈血，分離血清備檢測。檢測儀器貝克曼Unicel DXI800，試劑由貝克曼公司配套生產(chǎn);產(chǎn)前篩查風(fēng)險評估軟件由上海騰程醫(yī)學(xué)科技信息公司提供，上海食品藥品監(jiān)督管理局審批;定期和必要時有軟件公司工程師進行DQASSS數(shù)據(jù)分析、反饋、指導(dǎo)作為質(zhì)控支持。利用磁微粒子化學(xué)發(fā)光法測定血清中甲胎蛋白、人絨毛膜促性激素和游離雌三醇濃度，結(jié)合孕婦年齡、體重、孕周、是否吸煙、是否IVF、是否胰島素依賴糖尿病等信息應(yīng)用騰程評估軟件得到胎兒患DS的風(fēng)險值。行業(yè)標準（DS≧1：270，ES≧1：350）和自定義標準（DS>1：2000，ES>1：2000）為高風(fēng)險，建議進一步檢查;DS≦1：2000，ES≦1：2000為低風(fēng)險，低風(fēng)險孕婦進行常規(guī)孕檢。

2.2無創(chuàng)DNA產(chǎn)前篩查簽署宣教告知書和知情同意書，取得申請單后，隨到隨采10毫升外周靜脈血于EDTA-K2抗凝真空管中，嚴格按照標本管理要求送往無創(chuàng)DNA檢測實驗室檢測血漿中cffDNA，根據(jù)檢測結(jié)果計算Z值。若Z值>3或Z值<-3，則判定篩查結(jié)果為陽性。

2.3篩查高風(fēng)險病例，以羊膜腔穿刺羊水染色體核型分析為金標準。妊娠結(jié)局以電話詢問和查閱信息資料方式完成。

3方法

3.1通過2018年1月至2021年5月對宜賓市的孕婦人群（共計82504人）進行（中孕期15-20+6周[5]）母血清學(xué)篩查。

3.2對血清學(xué)篩查高風(fēng)險即DS≧1：270，ES≧1：350的高風(fēng)險孕婦通過知情同意行無創(chuàng)NIPT（風(fēng)險值DS≥1：60孕婦必須羊穿）或 羊穿檢查;對DS1：271-1：2000和ES1：351-1：2000的孕婦，按照方法的適應(yīng)癥依據(jù)知情同意原則讓其進行無創(chuàng)DNA[6]或羊膜腔穿刺檢查;直接無創(chuàng)DNA檢測的孕婦同時進行免費血清學(xué)篩查。無創(chuàng)DNA篩查陽性孕婦羊穿診斷。

3.3本科研組對流產(chǎn)組織進行CNV-seq檢測。

3.4干預(yù)、追蹤隨訪參加中孕期母血清學(xué)篩查的孕婦孕期和分娩胎兒狀況，對行業(yè)標準的高風(fēng)險以及臨界風(fēng)險孕婦可以知情選擇NIPT檢測和或羊穿，對自定義標準的孕婦，結(jié)合孕婦孕期狀況和胎兒發(fā)育情況及超聲等結(jié)果，依照知情同意原則選擇無創(chuàng)NIPT檢測和或羊穿檢查。對行NIPT檢查的孕婦在依據(jù)NIPT高風(fēng)險結(jié)果知情選擇介入性產(chǎn)前診斷，結(jié)合其生物學(xué)信息作出診斷。

3.5統(tǒng)計2018年1月1日至2021年5月30日的所有產(chǎn)篩人數(shù)，聯(lián)合NIPT檢測的人數(shù)與所有陽性病例，分析行業(yè)標準和自定義標準風(fēng)險閾值降至1：2000的所有數(shù)據(jù)。分析在兩種閾值范圍內(nèi)中孕期母血清學(xué)篩查與NIPT聯(lián)合檢測對出生缺陷干預(yù)的成果。

3.6對高風(fēng)險及NIPT提示染色體異常的孕婦，鼓勵其進一步做介入性產(chǎn)前診斷，對終止妊娠的引產(chǎn)、流產(chǎn)胎兒進一步作CNV-seq檢測及追蹤

3.7統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4結(jié)果

4.1基本描述

數(shù)據(jù)分組：宜賓市2018年1月-2021年5月期間產(chǎn)篩82504人次，按照閾值分組：DS≧1：270，ES≧1：350的高風(fēng)險為行業(yè)標準（包括年齡高風(fēng)險、生育史高風(fēng)險、超聲軟指標異常），DS>1：2000和ES>1：2000為自定義標準（包括血清學(xué)標志物單項風(fēng)險、臨床醫(yī)生認為需要檢查的情形）。其中行業(yè)標準DS≧1：270，ES≧1：350產(chǎn)篩高風(fēng)險病例 4207例，總陽性率5.10%，21-三體陽性率3.62%，18-三體陽性率0.88%，自定義標準總陽性例數(shù)10144，總陽性率12.29%，21-三體陽性率10.74%，18-三體陽性率0.95%，見表2。

82504例孕婦中，按照行業(yè)標準高風(fēng)險知情同意做無創(chuàng)DNA的有1670例，篩查陽性為21、18、13三體綜合征陽性病例為35例，其他染色體異常陽性為48例，按照自定義標準知情同意選擇做無創(chuàng)DNA的有5164例，篩查陽性病例為21、18、13三體陽性62例，其他染色體異常的陽性病例為158例;行業(yè)標準唐氏綜合征檢出率56.5%，自定義標準唐氏綜合征檢出100%。21-三體陽性病例檢出有統(tǒng)計學(xué)意義（卡方值為7.227，P=0.007），對于其他染色體異常陽性病例（卡方值為0.148，P=0.700），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3

通過降低閾值聯(lián)合檢測后，行業(yè)標準無創(chuàng)結(jié)果提示21、18、13三體高風(fēng)險有35例;自定義標準無創(chuàng)結(jié)果提示21、18、13三體高風(fēng)險有62例，把行業(yè)標準風(fēng)險值以外的病例管理并干預(yù)起來，共計27例21、18、13三體得以適時干預(yù)，及時終止妊娠，避免了唐氏兒的出生;2例流產(chǎn)組織做CNV-seq診斷為21-三體。從表3還可以看出，其他染色體異常的病例隨風(fēng)險度管理范圍的擴大而成倍增加，說明其他染色體異常可以影響風(fēng)險的評估，反過來說，風(fēng)險較高的孕婦盡管確診不是目標疾病21-三體綜合征，但和不良妊娠結(jié)局相關(guān)。同時，根據(jù)追蹤隨訪統(tǒng)計2018年1月1日至2021年5月31日的所有產(chǎn)篩人數(shù)和聯(lián)合了NIPT檢測的人數(shù)和所有陽性病例，能覆蓋99%以上的陽性病例，對提高產(chǎn)篩檢測質(zhì)量，提高新生兒健康質(zhì)量，也是非常有意義的。通過降低閾值后聯(lián)合檢測，隨訪尚未發(fā)現(xiàn)唐氏兒（21三體綜合征）漏篩。

5結(jié)論：

通過降低血清學(xué)篩查風(fēng)險閾值至1：2000與聯(lián)合NIPT檢測，對比血清學(xué)篩查行業(yè)標準DS≧1：270&ES≧1：350，對異常胎兒檢出有顯著性差異。因此，將風(fēng)險管理下調(diào)至1：2000，輔以高精度的篩查方法和確診檢查手段，提高特異性和敏感性，改變過去單一檢查出現(xiàn)假陰性、導(dǎo)致唐氏兒（21-三體綜合征）漏篩的狀況非常有實用價值和推廣意義。

6討論：

討論：我國在降低出生缺陷方面做了大量卓有成效的工作， 產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷目前已成為我國以及世界各國應(yīng)用最廣泛、最有實用價值的預(yù)防性優(yōu)生措施。我們對有可能引起胎兒異常發(fā)育的孕婦孕期進行科學(xué)合理的干預(yù)，追蹤隨訪，從而大幅度降低出生缺陷，促進新生兒健康，提高生命質(zhì)量。但是在血清學(xué)篩查風(fēng)險管理至DS1：270和ES1：350還有唐氏兒漏篩，基于此，我院將風(fēng)險值管理下調(diào)至1：2000，同時聯(lián)合NIPT檢測，利用無創(chuàng)DNA檢測的高度靈敏度（21三體綜合征檢出率不低于95%）、高度特異性（21三體綜合征假陽性率不高于0.5%）[6]，提高我院中孕期高風(fēng)險孕婦的陽性預(yù)示值，改進2017年及以前的產(chǎn)篩曾經(jīng) 出現(xiàn)假陰性病例的情況。

通過中孕期母血清學(xué)篩查與NIPT聯(lián)合檢測，能早期發(fā)現(xiàn)問題，干預(yù)、追蹤隨訪參加中孕期母血清學(xué)篩查的孕婦孕期和分娩胎兒狀況，對高齡（預(yù)產(chǎn)期日年齡≧35歲）以及臨界風(fēng)險孕婦可以知情選擇NIPT基因檢測，再依據(jù)NIPT結(jié)果知情選擇介入性產(chǎn)前診斷，結(jié)合其生物學(xué)信息作出診斷。以便及時采取措施，最大程度減少對孕婦和胎兒的傷害。風(fēng)險管理下調(diào)至1：2000，實驗室合理的中位數(shù)MOM值（0.95-1.05），假陽性率5%的情形下能抓住行業(yè)標準檢出率（70%）之外的約20%-30%的假陰性人群，說明自定義標準（風(fēng)險管理至1：2000）是合理可行的。有一點爭議的是，增加了一定比例的血清學(xué)篩查陽性人群去做無創(chuàng)NIPT會讓一部分孕婦增加一些費用支出，但是，相對于讓一些唐氏兒或其他遺傳缺陷患兒出生對社會帶來的巨大壓力，對家庭帶來幾年甚至幾十年的高額經(jīng)濟負擔和難以承受的精神壓力，甚至完全改變了家庭成員的工作和生活，對一些家庭的影響甚至是毀滅性的。從這個角度來說，一個健全健康的新生兒對每個家庭何其重要，何其珍貴。而行業(yè)標準DS≥1：270（21-三體），ES≥1：350（18-三體）對于單個甚至絕大多數(shù)家庭來說性價比很高，這個標準的檢出率是70%-80%，為了降低出生缺陷，我們盡力爭取不遺漏每一例假陰性，力爭保護每個家庭的健康良性循環(huán)，力保每一個家庭都孕育健康聰明的寶寶，這才是我們應(yīng)有的社會和諧，可持續(xù)發(fā)展。

通過回顧性分析研究中孕期母血清學(xué)篩查與NIPT聯(lián)合檢測數(shù)據(jù)分析提高診斷的準確率，降低假陰性，提高真陽性率，及時有效的檢測、診斷、干預(yù)降低唐氏兒的出生，提升產(chǎn)前診斷機構(gòu)醫(yī)療資源的合理有效利用;使廣大孕婦都能享有孕育健康寶寶的權(quán)利，促進這一項目的普查，提高產(chǎn)前篩查的覆蓋廣度和深度，降低了出生缺陷，大大減輕和降低了出生缺陷胎兒對家庭、對社會的巨大經(jīng)濟負擔。提高宜賓地區(qū)人口素質(zhì)，推動家庭幸福、促進社會和諧。

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[6]《關(guān)于規(guī)范有序開展孕婦外周血胎兒游離DAN產(chǎn)前篩查與診斷工作的通知》國衛(wèi)辦婦幼發(fā)【2016】45號