馮歡 姚琴

摘要：在中國，中風(fēng)是導(dǎo)致殘疾的主要原因。中風(fēng)后早期有一個(gè)增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的窗口，在此期間，大腦對損傷的動態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，康復(fù)可能特別有效。這篇綜述總結(jié)了這個(gè)可塑性窗口存在的證據(jù)。大量證據(jù)表明對于某些功能障礙，在中風(fēng)的頭兩周內(nèi)開始康復(fù)是有益的，但中風(fēng)后開始康復(fù)的最佳時(shí)間仍然不確定。甚至有研究發(fā)現(xiàn)在前24小時(shí)開始強(qiáng)化治療可能是有害的。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)康復(fù);早期康復(fù);神經(jīng)可塑性;運(yùn)動恢復(fù)。

【中圖分類號】R255.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

引言

中風(fēng)后什么時(shí)候開始康復(fù)？缺血性損傷后，觸發(fā)了一系列促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的遺傳、分子和電生理反應(yīng)，促使皮層重組。在嚙齒動物試驗(yàn)中，這些反應(yīng)在中風(fēng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始，在7-14天達(dá)到高峰，并且在30天完成[1]。這個(gè)時(shí)間過程與嚙齒類動物最大程度的自發(fā)恢復(fù)期相吻合，大量研究表明，自發(fā)恢復(fù)期幾乎完全發(fā)生在中風(fēng)后的第一個(gè)月[2]。長期以來，研究人員一直認(rèn)為中風(fēng)后早期的神經(jīng)可塑性可以增強(qiáng)。然而，基于這一假設(shè)的臨床研究結(jié)果并不理想。此外，最近在人體試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在早期階段過早或過強(qiáng)的康復(fù)可能是有害的。

1腦卒中后神經(jīng)塑性改變

1.1皮層重組

中風(fēng)后神經(jīng)可塑性的基本要素之一是皮質(zhì)重組。在小鼠中風(fēng)后1-3天內(nèi)，對中風(fēng)對側(cè)肢體的刺激在同側(cè)皮層產(chǎn)生活動，表明對完整大腦半球的感覺輸入進(jìn)行了重組。在中風(fēng)后1-2周，活動轉(zhuǎn)移回受損的大腦半球，剩余的周圍皮層承擔(dān)受損大腦的功能。許多 fMRI 和 PET 研究已經(jīng)在運(yùn)動中證實(shí)了人類中相同的事件。雖然活動向?qū)?cè)半球的短暫轉(zhuǎn)移可能是適應(yīng)性的，但對于人類和動物來說，功能向受損半球轉(zhuǎn)移的程度與行為恢復(fù)的程度相關(guān)[1，3]。與動物相比，人類皮層重組的時(shí)間過程不那么明確，一些研究表明它們是相似的，在中風(fēng)后大約2周，活動開始轉(zhuǎn)移回受損的半球[3]。

1.2早期康復(fù)對動物的有益的證據(jù)

許多研究表明，在中風(fēng)后24-48小時(shí)開始接受運(yùn)動訓(xùn)練的動物比那些延遲或不進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的對照組動物有更好的預(yù)后結(jié)果和更小的缺血量[4-5]。一項(xiàng)研究直接比較了在不同時(shí)間點(diǎn)開始跑步機(jī)訓(xùn)練的大鼠，發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)后5天開始訓(xùn)練的大鼠在行為上比在14天開始訓(xùn)練的改善得更好。從組織學(xué)來看，早期組的兩組小鼠樹突狀芽增加，支持運(yùn)動誘導(dǎo)細(xì)胞生長的觀點(diǎn)，從而促進(jìn)恢復(fù)。其他研究小組發(fā)現(xiàn)，早期運(yùn)動可以降低炎性細(xì)胞因子[5] ，收緊血腦屏障，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。

1.3早期康復(fù)對動物有害的證據(jù)

研究發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)后6-24小時(shí)開始的運(yùn)動導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子的增加，而在中風(fēng)后3天開始同樣的運(yùn)動則降低了這些細(xì)胞因子[6]。同樣，Risedal 等人發(fā)現(xiàn)，與7天后開始訓(xùn)練的動物相比，從卒中后24小時(shí)開始的運(yùn)動訓(xùn)練與缺血性病變的擴(kuò)大有關(guān)，盡管早期和晚期訓(xùn)練組在行為測試中表現(xiàn)相似[7]。

2人體試驗(yàn)

2.1超早期的活動

AVERT [8] 測試了一個(gè)由三個(gè)核心組成的早期活動（VEM）方案： （1）在中風(fēng)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開始; （2）關(guān)注下床活動（即坐、站立和行走） ; （3）在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組中至少增加三個(gè)下床活動。AVERT 發(fā)現(xiàn)在 VEM 組中，在中風(fēng)后3個(gè)月，出現(xiàn)有利結(jié)果的幾率顯著的降低。結(jié)果，干預(yù)組和對照組之間關(guān)于第一次活動時(shí)間的差異很小—平均為18.5h和22.4 h。然而，強(qiáng)度上的差異很大，干預(yù)組的下床活動時(shí)間幾乎是對照組的三倍（平均201.5分鐘和70分鐘） ，這可能比第一次活動的時(shí)間差對結(jié)果的影響更大。雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間差異造成最大的影響是中風(fēng)的進(jìn)展。因此，AVERT 試驗(yàn)可能為超早期的活動與梗塞擴(kuò)張之間的關(guān)系提供初步證據(jù)。

2.2物理治療方法： 下肢功能

一項(xiàng)研究調(diào)查了兩種物理治療方案的時(shí)機(jī)的作用： 本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)（PNF）和認(rèn)知治療鍛煉（CTE）[9]。研究中，340名受試者在卒中發(fā)病24h 內(nèi)入院，隨機(jī)分為四個(gè)治療組： 早期PNF，延遲PNF，早期CTE，延遲CTE。早期組在入院24小時(shí)內(nèi)（即發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）開始治療; 延遲組在中風(fēng)后4天開始治療;所有組接受60分鐘的治療。主要結(jié)果指標(biāo)是mRS和BI。治療12個(gè)月時(shí)，早期PNF和CTE分別為89±2和86±7，延遲PNF和CTE分別為71±9和73±5，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p = 0.02）。因此，這項(xiàng)研究顯示，早期治療比晚期開始治療有益，但不是一個(gè)強(qiáng)有力的益處。

2.3上肢

Yu 等人的一項(xiàng)較小的試驗(yàn)（n = 29）比較了卒中后2周內(nèi)開始的mCIMT與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理[10]。主要結(jié)果指標(biāo)是Wolf運(yùn)動功能測試評分和運(yùn)動活動記錄訪談。盡管有一個(gè)有利于mCIMT干預(yù)后的效果，但在3個(gè)月時(shí)并沒有持續(xù)。

3小結(jié)

綜上所述，中風(fēng)后開始康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚。大量證據(jù)表明，前24小時(shí)內(nèi)的康復(fù)，具有潛在的危害，建議在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)對強(qiáng)化康復(fù)進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查時(shí)要謹(jǐn)慎。超過24小時(shí)后，各種類型的康復(fù)似乎是安全的，但在人類中定義明確的“可塑性窗口”仍然是未知的。早期干預(yù)以防止未受影響側(cè)的習(xí)得性過度使用以一種有益的方式影響皮質(zhì)重組是非常合理的。在下肢功能和步態(tài)的領(lǐng)域，早期干預(yù)顯示可能有用，但自發(fā)恢復(fù)的高比例使得很難評估早期干預(yù)的真正影響。

參考文獻(xiàn)：

[1] Krakauer JW， Carmichael ST， Corbett D， Wittenberg GF. Getting neurorehabilitation right—what can we learn from animal models？ Neurorehabil Neural Repair. 2012; 26（8）：923–31. https：//doi.org/ 10.1177/1545968312440745. [PubMed： 22466792]

[2] Whishaw IQ， Alaverdashvili M， Kolb B. The problem of relating plasticity and skilled reaching after motor cortex stroke in the rat. Behav Brain Res. 2008; 192（1）：124–36. https：//doi.org/10.1016/j.bbr. 2007.12.026. [PubMed： 18282620]

[3] Cramer SC. Repairing the human brain after stroke： I. Mechanisms of spontaneous recovery. Ann Neurol. 2008; 63（3）：272–87. https：//doi.org/10.1002/ana.21393. [PubMed： 18383072]

[4] Ke Z， Yip SP， Li L， Zheng X-X， Tong K-Y. The effects of voluntary， involuntary， and forced exercises on brain-derived neurotrophic factor and motor function recovery： a rat brain ischemia model. PLoS One. 2011; 6（2）：e16643. https：//doi.org/10.1371/journal.pone.0016643. [PubMed： 21347437]

[5] Zhang P， Zhang Q， Pu H， Wu Y， Bai Y， Vosler PS， et al. Very early-initiated physical rehabilitation protects against ischemic brain injury. Front Biosci （Elite Ed）. 2012; 4：2476–89. [PubMed： 22652654] 2013; 14（6）：11096–112.https：//doi.org/10.3390/ijms140611096. [PubMed： 23708107] 10.1186/1471-2202-14-46. [PubMed： 23565939]

[6] Li F， Pendy JT， Ding JN， Peng C， Li X， Shen J， et al. Exercise rehabilitation immediately following ischemic stroke exacerbates inflammatory injury. Neurol Res. 2017; 39（6）：530–7. https：//doi.org/ 10.1080/01616412.2017.1315882. [PubMed： 28415917]

[7] Risedal A， Zeng R， Johansson BB. Early training may exacerbate brain damage after focal brain ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow Metab. 1999; 19（9）：997–1003. https：//doi.org/ 10.1097/00004647-199909000-00007. [PubMed： 10478651] 1460-9568.2005.04072.x. [PubMed： 15932598]

[8] Group ATC. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset （AVERT）： a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386（9988）：46–55. https：//doi.org/10.1016/ S0140-6736（15）60690-0. [PubMed： 25892679]

[9] Morreale M， Marchione P， Pili A， Lauta A， Castiglia SF， Spallone A， et al. Early versus delayed rehabilitation treatment in hemiplegic patients with ischemic stroke： proprioceptive or cognitive approach？ Eur J Phys Rehabil Med. 2016; 52（1）：81–9. [PubMed： 26220327] á

[10] Yu C， Wang W， Zhang Y， áWang Y， Hou W， Liu S， et al. The effects of modified constraint-induced movement therapy in acute subcortical cerebral infarction. Front Hum Neurosci. 2017; 11：265. [PubMed： 28572764]