成連華,左敏昊
(1.西安科技大學(xué) 安全科學(xué)與工程學(xué)院,陜西 西安 710054;2.西部礦井瓦斯智能抽采工程研究中心,陜西 西安 710054)
煤炭資源是我國(guó)主要能源之一,與國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展息息相關(guān),但伴隨著煤炭開采向深部轉(zhuǎn)移,煤礦瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)威脅著煤炭行業(yè)的安全健康發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),2009—2019年煤礦事故死亡12 578人,因瓦斯爆炸事故死亡3 544人,約占1/3,煤礦瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅工人生命安全。因此,研究瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生過(guò)程對(duì)預(yù)防瓦斯爆炸事故發(fā)生、促進(jìn)煤炭行業(yè)安全發(fā)展具有重要意義。
近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)展開了大量研究。Weerheijm等[1]結(jié)合爆炸效果和后果模型概率評(píng)估,量化分析了隧道瓦斯爆炸事件有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和后果;文獻(xiàn)[2-3]基于改進(jìn)層次分析法、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)等方法,評(píng)估了煤礦瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)大小;Tong等[4]運(yùn)用概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、蒙特卡羅方法分析了煤礦瓦斯爆炸事故中礦工不安全行為所造成的風(fēng)險(xiǎn);文獻(xiàn)[5-6]基于IAHP方法、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)方法分析了瓦斯爆炸事故風(fēng)險(xiǎn)中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)單元;謝國(guó)民等[7]圍繞瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)模式提出了14個(gè)具體識(shí)別指標(biāo);劉慧玲等[8]將層次分析法和未確知測(cè)度理論結(jié)合建立了瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型;孫光裕等[9]構(gòu)建了煤礦瓦斯爆炸危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并基于FOWA模糊綜合評(píng)價(jià)法評(píng)估煤礦瓦斯爆炸危險(xiǎn)性;張津嘉等[10-11]研究了瓦斯爆炸事故的風(fēng)險(xiǎn)耦合機(jī)理,構(gòu)建了瓦斯爆炸事故風(fēng)險(xiǎn)耦合層次網(wǎng)絡(luò)模型。綜上,學(xué)者們圍繞瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別、評(píng)價(jià)及耦合進(jìn)行了相關(guān)研究,但對(duì)瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的累積效應(yīng)尚關(guān)注不足,風(fēng)險(xiǎn)的累積過(guò)程有待進(jìn)一步研究。
鑒于此,本文擬運(yùn)用扎根理論方法,從風(fēng)險(xiǎn)累積發(fā)展角度研究風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的累積效應(yīng),揭示瓦斯爆炸事故的風(fēng)險(xiǎn)累積源頭、途徑、方式以及影響,提供1種瓦斯爆炸事故原因分析的新方法,同時(shí)也對(duì)煤礦企業(yè)的事故預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)管控具有重要意義。
累積效應(yīng)概念首先在美國(guó)提出[12],是指單項(xiàng)或多項(xiàng)活動(dòng)與過(guò)去、現(xiàn)在及將來(lái)活動(dòng)疊加所產(chǎn)生對(duì)生態(tài)環(huán)境的累積影響[13]。朱國(guó)宏等[14]基于開采沉陷學(xué)和巖石力學(xué)理論分析礦區(qū)地表裂縫的采動(dòng)累積效應(yīng);成連華等[15]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)失誤累積會(huì)影響事故發(fā)生進(jìn)程,失誤導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生,風(fēng)險(xiǎn)在長(zhǎng)時(shí)間和較大空間范圍內(nèi)對(duì)系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)程的影響具有潛在性和顯著性,因此,風(fēng)險(xiǎn)存在累積過(guò)程。本文將風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程定義為單項(xiàng)或多項(xiàng)活動(dòng)產(chǎn)生具有累積性的風(fēng)險(xiǎn)累積源在時(shí)間或空間上激發(fā)或促使風(fēng)險(xiǎn)以一定的累積方式進(jìn)行疊加的過(guò)程。累積過(guò)程持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)事件的可能性越大,故風(fēng)險(xiǎn)累積產(chǎn)生的影響不可忽視。
風(fēng)險(xiǎn)累積效應(yīng)由系統(tǒng)主體的活動(dòng)引起,活動(dòng)過(guò)程中干擾的類型、強(qiáng)度及頻率等影響風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程。在擾動(dòng)累積過(guò)程中,系統(tǒng)的正?;顒?dòng),主要依靠系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力和外界管理手段干預(yù),以減少活動(dòng)對(duì)系統(tǒng)的影響,使系統(tǒng)部分能力恢復(fù)繼續(xù)運(yùn)行。當(dāng)2次連續(xù)擾動(dòng)的時(shí)間(空間)間隔小于受影響的系統(tǒng)恢復(fù)所需的時(shí)間(空間),則產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)累積。風(fēng)險(xiǎn)累積產(chǎn)生的影響會(huì)反饋給風(fēng)險(xiǎn)累積源和管理過(guò)程,影響整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)累積進(jìn)程。風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程如圖1所示。
圖1 風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程Fig.1 Risk accumulation process
Pradhanp,Menegon等[16-17]提出了累積效果評(píng)估框架來(lái)分析生態(tài)環(huán)境的累積影響;孫金玉等[18]從累積源、累積途徑、累積結(jié)果角度分析活動(dòng)對(duì)煤礦區(qū)生態(tài)累積效應(yīng)評(píng)價(jià)?;谝陨涎芯?,本文提出由累積來(lái)源、累積途徑、累積過(guò)程、累積方式及累積影響組成的風(fēng)險(xiǎn)累積分析框架,如圖2所示。該分析框架從尋找累積過(guò)程源頭開始,判別風(fēng)險(xiǎn)累積源的累積途徑,運(yùn)用扎根理論編碼分析累積過(guò)程,依據(jù)編碼結(jié)果探索風(fēng)險(xiǎn)累積方式,分析風(fēng)險(xiǎn)累積源對(duì)整個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生的累積影響。
圖2 風(fēng)險(xiǎn)累積分析框架Fig.2 Risk accumulation analysis framework
累積源是指產(chǎn)生累積影響的單獨(dú)的或多個(gè)性質(zhì)相似或不同活動(dòng),各種活動(dòng)是產(chǎn)生環(huán)境累積影響的主要根源。依據(jù)煤礦系統(tǒng)主要存在的作業(yè)活動(dòng),將可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)主體分為人、物、環(huán)境及管理?;顒?dòng)主體產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)作為整個(gè)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程的源頭,影響整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程。依據(jù)博德事故因果連鎖理論[19],將瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)累積源分為人、物、環(huán)類與管理類,并得到2類累積源間的關(guān)系:管理類風(fēng)險(xiǎn)累積源間接影響事故發(fā)生,人、物、環(huán)類風(fēng)險(xiǎn)累積源直接影響事故發(fā)生,如圖3所示。該關(guān)系說(shuō)明2類累積源在累積過(guò)程中存在先后順序,即管理累積過(guò)程優(yōu)先于人、物、環(huán)累積過(guò)程。
圖3 風(fēng)險(xiǎn)累積源關(guān)系分析Fig.3 Analysis of the relationship between risk accumulation sources
累積過(guò)程具有時(shí)空特征[20]。當(dāng)2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的干擾時(shí)間間隔大于系統(tǒng)從每個(gè)干擾中恢復(fù)過(guò)來(lái)所需的時(shí)間時(shí),在時(shí)間上累積的現(xiàn)象稱為時(shí)間維度累積;當(dāng)2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的干擾間空間間距大于系統(tǒng)疏散每個(gè)干擾所需的距離時(shí),在空間上的累積現(xiàn)象稱為空間維度累積。在復(fù)雜的系統(tǒng)中,2種累積途徑間會(huì)產(chǎn)生聯(lián)系和作用。但瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程更多突出時(shí)間維度特征,風(fēng)險(xiǎn)在時(shí)間維度上的累積過(guò)程具有連續(xù)性、周期性或不規(guī)則性,因此,本文從時(shí)間維度研究瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)的累積過(guò)程。
2.3.1 扎根理論
扎根理論(Grounded Theory)最早是在20世紀(jì)60年代由Glaser和Strauss提出[21]。本文借鑒Strauss的編碼方法來(lái)研究風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程,以清晰表示風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的累積效應(yīng),但編碼結(jié)果不同。
首先,通過(guò)開放式編碼,本文基于2009—2019年期間發(fā)布的60份較大以上瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告提取瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)因素。其次,從瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的累積結(jié)果角度出發(fā),通過(guò)主軸編碼和選擇性編碼,研究風(fēng)險(xiǎn)的累積過(guò)程,依次形成主累積結(jié)果和核心累積結(jié)果。
2.3.2 編碼分析
1)開放式編碼
通過(guò)對(duì)事故案例資料的分析,將共性內(nèi)容進(jìn)行抽象化命名,在反復(fù)比較的基礎(chǔ)上,形成管理風(fēng)險(xiǎn)因素29個(gè)、人的風(fēng)險(xiǎn)因素16個(gè)、物的風(fēng)險(xiǎn)因素18個(gè)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素7個(gè),共計(jì)70個(gè)。編碼過(guò)程見表1。
表1 開放式編碼過(guò)程Table 1 Open coding process
2)主軸編碼與選擇性編碼
根據(jù)累積源兩者間的關(guān)系,依次對(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)和人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)的累積過(guò)程進(jìn)行主軸編碼與選擇性編碼分析。
首先,對(duì)29個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)依次進(jìn)行2次編碼分析,得到3個(gè)主累積結(jié)果、41個(gè)核心累積結(jié)果。核心累積結(jié)果包括16個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)、18個(gè)物的風(fēng)險(xiǎn)、7個(gè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。為清晰表示整個(gè)瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)的累積過(guò)程,將16個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)、18個(gè)物的風(fēng)險(xiǎn)、7個(gè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)分別統(tǒng)稱為AA1人的風(fēng)險(xiǎn)、AA2物的風(fēng)險(xiǎn)、AA3環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。編碼過(guò)程見表2~3。其次,對(duì)41個(gè)人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)依次進(jìn)行2次編碼分析,得到5個(gè)主累積結(jié)果、2個(gè)核心累積結(jié)果。編碼過(guò)程見表4~5。
累積效應(yīng)認(rèn)為累積基本途徑主要分為單途徑和多途徑,其中單途徑以加和關(guān)系、擴(kuò)大關(guān)系累積,多途徑以加和關(guān)系、協(xié)同關(guān)系累積[22]?;谠碚搶?duì)瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),不同風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生累積過(guò)程的方式不同,主要分為加和累積與放大累積2種方式。加和累積方式指風(fēng)險(xiǎn)在時(shí)間或空間維度進(jìn)行簡(jiǎn)單加和的累積過(guò)程;放大累積指風(fēng)險(xiǎn)在時(shí)間或空間維度累積結(jié)束后會(huì)使原本單一風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)多個(gè)新風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生,促使整個(gè)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)性成倍放大地累積過(guò)程。
29個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)因素作為第1次累積過(guò)程的起始點(diǎn),其中17個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生加和累積過(guò)程,如a1違規(guī)處理超限瓦斯、a3違規(guī)轉(zhuǎn)移防爆破用品等;同時(shí)12個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生放大累積過(guò)程,如a2違規(guī)組織生產(chǎn)、a8未編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施等,見表2。對(duì)3個(gè)主累積結(jié)果分別都產(chǎn)生1個(gè)核心累積結(jié)果,即進(jìn)一步發(fā)生加和累積過(guò)程,見表3。
表2 管理風(fēng)險(xiǎn)主軸編碼過(guò)程及關(guān)系Table 2 Manage risk spindle coding process and relationships
表3 管理風(fēng)險(xiǎn)選擇性編碼過(guò)程及關(guān)系Table 3 Manage risk selective coding process and relationships
表4 人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)主軸編碼過(guò)程及關(guān)系Table 4 Human,machine and environment risk spindle coding process and relationships
41個(gè)人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)因素作為第2次累積過(guò)程的起始點(diǎn),都發(fā)生加和累積過(guò)程,見表4;對(duì)5個(gè)主累積結(jié)果分別都產(chǎn)生1個(gè)核心累積結(jié)果,說(shuō)明繼續(xù)以加和累積方式進(jìn)行,見表5。
表5 人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)選擇性編碼過(guò)程及關(guān)系Table 5 Human,machine and environment risk selective coding process and relationship
累積影響的結(jié)果是指活動(dòng)對(duì)系統(tǒng)造成的累積效應(yīng)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)累積影響的特征,分為時(shí)間擁擠、時(shí)間滯后、協(xié)同效應(yīng)、間接效應(yīng)及觸發(fā)點(diǎn)和閾值5種[18],見表6。
表6 累積影響Table 6 Cumulative effects
安全管理以組織、人和物為對(duì)象,以完善組織結(jié)構(gòu)、規(guī)范人的行為、保障物的運(yùn)行為目標(biāo),是企業(yè)活動(dòng)的主要組成部分。管理過(guò)程伴隨風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生,管理風(fēng)險(xiǎn)對(duì)人、物、環(huán)境進(jìn)行持續(xù)、重復(fù)擾動(dòng),使人、物、環(huán)短時(shí)間或長(zhǎng)時(shí)間因失去管理約束而受擾動(dòng)影響,逐漸向危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)展,人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)逐漸顯現(xiàn)?;谝陨戏治觯玫?9個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)在累積過(guò)程中共引發(fā)了41個(gè)人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)。人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)加和累積方式對(duì)煤礦系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)和重復(fù)擾動(dòng),達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)閾值,使系統(tǒng)受該風(fēng)險(xiǎn)影響轉(zhuǎn)變?yōu)槲kU(xiǎn)狀態(tài),系統(tǒng)功能下降,甚至人、物、環(huán)的初次活動(dòng)產(chǎn)生二次效應(yīng)導(dǎo)致二次爆炸事故發(fā)生。
基于以上分析,運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)方法繪制瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)累積路徑圖,將風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程可視化。該圖由節(jié)點(diǎn)、路徑及方向組成,節(jié)點(diǎn)表示累積風(fēng)險(xiǎn),箭頭表示累積方向,曲線表示累積路徑。節(jié)點(diǎn)發(fā)出單一路徑表示風(fēng)險(xiǎn)的加和累積過(guò)程,而發(fā)出多路徑表示風(fēng)險(xiǎn)的放大累積過(guò)程。某節(jié)點(diǎn)連接的路徑數(shù)目越多則該節(jié)點(diǎn)越重要,越易引起新風(fēng)險(xiǎn),依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程,依次將風(fēng)險(xiǎn)因素、主累積結(jié)果、核心累積結(jié)果稱為三級(jí)節(jié)點(diǎn)、二級(jí)節(jié)點(diǎn)、一級(jí)節(jié)點(diǎn),3級(jí)節(jié)點(diǎn)間連接形成完整累積路徑。
圖4反映管理風(fēng)險(xiǎn)累積路徑。該圖共包含35個(gè)節(jié)點(diǎn),其中三級(jí)累積節(jié)點(diǎn)(ai)29個(gè),如a1違規(guī)處理超限瓦斯、a2違規(guī)組織生產(chǎn)等;二級(jí)累積節(jié)點(diǎn)(Ai)3個(gè),如A1操作能力下降、A2運(yùn)行能力下降等;一級(jí)累積節(jié)點(diǎn)(AAi)3個(gè),如AA1人的風(fēng)險(xiǎn)、AA2物的風(fēng)險(xiǎn)、AA3環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)等,分別包含16個(gè)、18個(gè)、7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。由圖4可得,以29個(gè)管理風(fēng)險(xiǎn)作為累積源即三級(jí)累積節(jié)點(diǎn),共產(chǎn)生29條加和累積路徑指向3個(gè)二級(jí)累積節(jié)點(diǎn),如“a1違規(guī)處理超限瓦斯→A1操作能力下降”、“a2違規(guī)組織生產(chǎn)→A2與逆行能力下降”;二級(jí)累積節(jié)點(diǎn)共產(chǎn)生3條加和累積路徑指向3個(gè)一級(jí)累積節(jié)點(diǎn),如“A1操作能力下降→AA1人的風(fēng)險(xiǎn)”、“A2運(yùn)行能力下降→AA2物的風(fēng)險(xiǎn)”。3級(jí)節(jié)點(diǎn)連接形成完整的1條累積路徑,如“a1違規(guī)處理超限瓦斯→A1操作能力下降→AA1人的風(fēng)險(xiǎn)”。在35個(gè)節(jié)點(diǎn)中,12個(gè)三級(jí)累積節(jié)點(diǎn)產(chǎn)生放大累積過(guò)程,如a2違規(guī)組織生產(chǎn)、a8未編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施等,這些節(jié)點(diǎn)不僅進(jìn)行加和累積過(guò)程且同時(shí)進(jìn)行放大累積過(guò)程。
圖4 管理風(fēng)險(xiǎn)累積路徑Fig.4 Management risk accumulation path diagram
圖5反映人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)累積路徑。該圖共包含48個(gè)節(jié)點(diǎn),其中三級(jí)累積節(jié)點(diǎn)(bi)41個(gè)即16個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)因素、18個(gè)機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)因素、7個(gè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素,如b1違規(guī)操作甲烷傳感器、b2未進(jìn)行瓦斯?jié)舛葯z測(cè)等;二級(jí)累積節(jié)點(diǎn)(Bi)5個(gè),如B1監(jiān)測(cè)系統(tǒng)失效、B2通風(fēng)系統(tǒng)失效等;一級(jí)累積節(jié)點(diǎn)(BBi)2個(gè),如BB1瓦斯積聚、BB2火花產(chǎn)生等。由圖5可得,41個(gè)人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)作為三級(jí)累積節(jié)點(diǎn),共產(chǎn)生41條加和累積路徑指向5個(gè)二級(jí)累積節(jié)點(diǎn),如“b1違規(guī)操作甲烷傳感器→B1監(jiān)測(cè)系統(tǒng)失效”、“b2未進(jìn)行瓦斯?jié)舛葯z測(cè)→B3瓦斯局部積存”;二級(jí)累積節(jié)點(diǎn)共產(chǎn)生6條加和累積路徑指向2個(gè)一級(jí)累積節(jié)點(diǎn),如“B1監(jiān)測(cè)系統(tǒng)失效→BB1瓦斯積聚”、“B2通風(fēng)系統(tǒng)失效→BB1瓦斯積聚”。3級(jí)節(jié)點(diǎn)連接形成完整的1條累積路徑,如“b1違規(guī)操作甲烷傳感器→B1監(jiān)測(cè)系統(tǒng)失效→BB1瓦斯積聚”。
圖5 人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)累積路徑Fig.5 Path of accumulation of human-material-circle risk
1)將累積效應(yīng)引入風(fēng)險(xiǎn)因素致因分析中,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)累積概念進(jìn)行界定,通過(guò)分析瓦斯爆炸事故風(fēng)險(xiǎn)累積機(jī)理,揭示風(fēng)險(xiǎn)累積作用是發(fā)生瓦斯爆炸事故的深層次原因,提出風(fēng)險(xiǎn)累積分析框架,不僅為今后研究提供1種瓦斯爆炸事故原因分析的新方法,也為煤礦企業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控提供理論基礎(chǔ)。
2)研究發(fā)現(xiàn)影響系統(tǒng)安全運(yùn)行的人、物、環(huán)、管4大因素作為風(fēng)險(xiǎn)累積源,在時(shí)間維度上產(chǎn)生了累積效應(yīng)。探究風(fēng)險(xiǎn)源間的累積關(guān)系,借鑒扎根理論編碼方法,從風(fēng)險(xiǎn)累積可能產(chǎn)生的影響角度,依次分別從管理風(fēng)險(xiǎn)源、人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)源分析了瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程及累積方式,得到了瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)因素70個(gè),該70個(gè)風(fēng)險(xiǎn)共產(chǎn)生8個(gè)主累積結(jié)果及5個(gè)核心累積結(jié)果。
3)通過(guò)分析形成瓦斯爆炸風(fēng)險(xiǎn)累積路徑圖,共得出三級(jí)累積節(jié)點(diǎn)70個(gè),二級(jí)累積節(jié)點(diǎn)8個(gè),一級(jí)累積節(jié)點(diǎn)5個(gè),其中78個(gè)節(jié)點(diǎn)發(fā)生加和累積過(guò)程,形成78條加和累積路徑,并且78個(gè)節(jié)點(diǎn)內(nèi)12個(gè)節(jié)點(diǎn)同時(shí)發(fā)生放大累積過(guò)程。基于以上研究發(fā)現(xiàn),管理風(fēng)險(xiǎn)累積主要影響人、物、環(huán)的狀態(tài),而人、物、環(huán)風(fēng)險(xiǎn)累積過(guò)程直接影響瓦斯爆炸事故發(fā)生進(jìn)程,因此,管理因素是引發(fā)事故的最根本原因。