呂 千，傅 貴

(中國礦業(yè)大學(北京) 應急管理與安全工程學院，北京 100083)

0 引言

從事故案例中學習是企業(yè)(組織)提升安全業(yè)績的重要途徑，事故不斷發(fā)生的重要原因之一是企業(yè)未能有效吸取以往事故的教訓，未把習得的教訓應用到實踐中去[1-2]。事故調查報告作為事故調查結果的體現(xiàn)，是公眾獲取事故原因、吸取經驗教訓的重要來源，其質量能在很大程度上決定事故學習效果[3]。

學者們從多個角度對事故調查報告開展了研究和討論，如文獻[3]從危機學習的角度分析了事故調查報告，認為調查報告的深度不足是導致危機學習困境的原因之一；文獻[4]提出通過保持調查過程的獨立性以及方法的科學化來實現(xiàn)報告的公信力；文獻[5]提出交通事故報告撰寫改進設想；文獻[6]分析567起西班牙職業(yè)事故調查報告，提出這些報告缺乏對公司管理和組織系統(tǒng)因素的考慮且未遵守專家推薦的標準；文獻[7]研究北歐鐵路事故調查報告，發(fā)現(xiàn)報告中的事故原因重視物理過程、參與者活動和設備，對組織因素、監(jiān)管機構、協(xié)會和政府相關條件涉及較少。

總體來看，國內學者多聚焦于研究事故調查報告來反映制度安排的不合理性，但對事故調查報告本身存在的問題缺乏深入討論，有必要借鑒國外研究角度，從實證研究角度進一步探索我國事故調查報告的改進空間。因此，本文對當前我國事故調查報告存在的問題及存在原因進行分析，提出應用事故致因理論改進思路，并采用24Model進行具體的實踐展示，以期針對事故調查報告形成1個事故原因分析模式，為我國事故調查報告的改進提供思路和借鑒。

1 事故調查報告中事故原因分析的主要問題

在我國，特別重大事故由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查，其調查報告質量相對較高，具有代表性和權威性，以此作為分析對象可客觀反映我國事故調查報告的實際情況。本文選取我國2015—2019年12起重特大事故調查報告為分析樣本，分析當前事故調查報告中事故原因分析與防范措施部分的特點。由于本文的目的是通過分析我國事故調查報告以滿足企業(yè)對事故案例的學習和培訓需求，所以僅討論事故調查報告中涉及的事故發(fā)生企業(yè)的原因，暫不涉及政府監(jiān)管部門等其他相關原因。

1.1 存在問題

對12份事故調查報告中的事故原因和防范措施進行分析(見表1)，發(fā)現(xiàn)的問題可歸納為以下3方面：

表1 調查報告中的事故原因與措施存在問題分析Table 1 Analysis on problems of causes and measures in investigation reports

1)事故原因的分類不明確。通過對事故調查報告分析發(fā)現(xiàn)，12個樣本中均明確了事故的直接原因，3個樣本中明確了間接原因，9個事故調查報告中只明確了直接原因，其他原因需要在“有關單位存在的主要問題”部分中尋找，且調查報告“有關單位存在的主要問題”中的內容對事故原因說明比較籠統(tǒng)、簡單，僅僅列出了各相關單位違反的法律條款，說明了企業(yè)存在的違法違規(guī)問題，沒有反映事故發(fā)生的深層次原因?！秶野踩O(jiān)管總局特別重大生產安全事故調查處理工作程序》中規(guī)定：事故調查組中的技術組負責查明事故發(fā)生的直接原因和技術方面的間接原因，管理組負責事故管理方面的原因調查。在當前事故調查報告中僅僅指明了事故的直接原因，從技術方面詳細地分析了直接原因；事故技術方面的間接原因和管理方面原因大多沒有明確說明，散落在事故調查報告中的各個部分。

2)事故原因與防范措施不對應。對照樣本中事故原因和防范措施可以發(fā)現(xiàn)，12個樣本中有9個的防范措施實施主體都為政府和有關部門，其余3個樣本中涉及針對企業(yè)的防范措施，其中，江西豐城發(fā)電廠“11·24” 坍塌特別重大事故的7項防范措施中4項針對企業(yè)提出，深圳光明新區(qū)“12·20”特別重大事故的8項措施中1項針對企業(yè)提出，重慶金山溝煤礦“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故的5項措施中1項針對企業(yè)提出。分析結果說明，事故調查報告中事故原因與防范措施脫節(jié)，原因部分指出了企業(yè)、業(yè)務主管部門、黨委政府及其他第三方機構等的問題，而防范措施部分主要的實施主體為主管業(yè)務部門和黨委政府，對事故主體企業(yè)的建議措施整體缺乏。

3)防范措施可操作性不強。企業(yè)是事故發(fā)生及預防的主體單位，需要制定切實可行的措施開展事故預防工作。事故調查報告中的防范措施主要針對政府和主管部門，為各級政府和相關主管部門以后的工作方向給出指導性建議，對事故主體企業(yè)來講，這些措施較為宏觀，不能從事故調查報告中明確找出改進的具體方向。因此，根據現(xiàn)有事故調查報告進行制定的預防措施必然缺乏針對性，可操作性不足，難以從根本上有效預防類似事故發(fā)生，影響企業(yè)從事故案例中學習的效果，進而影響類似事故預防的效果。

1.2 存在問題的原因分析

以上問題導致事故調查報告不能滿足事故學習者(公眾、企業(yè)、監(jiān)管機構等)的需求，相應地，企業(yè)和相關機構難以將控制措施落地實施，造成相似事故頻發(fā)的狀況。形成這些問題的原因很多，包括事故調查體制機制、事故調查者素質、事故調查的期限等[4,6,8]，但是究其根本原因是事故調查中事故原因分析缺乏對應的方法和理論指導?？茖W的原因分析方法和理論支撐能幫助事故調查者快速準確地明晰原因，幫助事故學習者學習到事故本質原因[8]。就企業(yè)而言，不明白事故的深層原因，難以采用標本兼治的措施控制事故發(fā)生?？偨Y2015年天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故和2019年天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故不難發(fā)現(xiàn)，2起事故均造成嚴重后果，直接原因均為硝化物積熱自燃爆炸，類似原因的事故接連發(fā)生說明事故調查及后續(xù)企業(yè)事故學習效果不理想，原因是事故調查中沒有科學的事故分析方法剖析事故的真正和本質原因，影響事故調查報告的質量，降低企業(yè)事故學習和培訓效果。

2 改進思路

事故調查是預防類似事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，幫助組織從事故中吸取經驗教訓，構建應對未來事故發(fā)生的預防體系[9]，提高組織事故應對能力[10]。預防事故是安全科學的研究目的[11]，作為安全科學基礎理論的事故致因理論可為事故調查提供理論基礎和指導[12]。事故致因理論能解釋事故發(fā)生機理，為事故原因分析提供基本的思路和框架[13-15]。因此本文提出提升事故調查質量的新思路，如圖1所示。

圖1 改進事故調查中事故原因分析的思路Fig.1 An idea to improve accident cause analysis in accident investigation

事故致因理論是關于事故、事故原因的定義或分類以及他們之間邏輯關系的理論[11]。根據上面事故致因理論的定義可知，每種事故致因理論本身已經對事故原因進行了分類，并且形成了事故原因之間的邏輯關系，比如，流行病學事故致因理論中，事故原因可以分為人的因素、作業(yè)環(huán)境因素以及引起事故的媒介3種因素，將3種因素相互作用的結果叫做事故；STAMP中將安全看作是一個控制問題，事故是控制缺陷(事故原因)引起的，控制缺陷包含控制器外部信息錯誤或缺失、不恰當的控制算法，執(zhí)行器和傳感器的的不恰當運行，及控制過程中組件失效。

采用事故致因理論進行事故原因分析，能很好地解決我國目前事故調查報告中存在的原因分類不明確、原因分散、邏輯性不強、針對性措施的可操作性不強等問題，還可提升事故調查報告中原因的可視化程度，有利于公眾對事故原因的理解和學習，提升事故調查報告的質量和傳播效果。因此基于事故致因理論改進事故調查報告中的事故原因分析部分具有較強的應用優(yōu)勢。

此外，事故致因理論在不斷的完善發(fā)展之中，從1919年開始經歷100余年發(fā)展，已形成幾十種事故致因理論[16]，從初期的重點關注物因和人因，到全面注重人、物、組織及外部因素，更強調從根本上系統(tǒng)全面地實現(xiàn)安全[13,16-17]。事故致因理論中，事故發(fā)生路徑描述由簡單的鏈式向復雜的系統(tǒng)網狀發(fā)展，能滿足更為復雜的社會技術系統(tǒng)，更適合描述真實的物質世界[13]。此外，事故致因理論引起了越來越多研究機構和學者的關注和探索，如麻省理工學院Nancy Leveson團隊提出STAMP模型[18]；南丹麥大學Erik Hollnagel團隊提出FRAM模型[19]；結合我國實際狀況，中國礦業(yè)大學(北京)安全管理研究中心提出24Model[20]。當前，我國安全實務中應用事故致因理論極少，事故致因理論相關研究成果在我國企業(yè)安全管理、政府部門事故調查、安全專業(yè)教學和安全培訓中具有很大的發(fā)展和應用前景[12]。若采用事故致因理論指導事故調查中的事故原因分析工作，也會為事故調查報告的改進提供巨大空間，將持續(xù)保障事故原因分析的科學性和實用性。

綜合來看，事故致因理論具有良好的應用優(yōu)勢和前景，能為事故調查報告的改進提供一種全新的思路和解決方案。

3 事故調查報告中事故原因分析的改進實踐

為驗證上文所提出的使用事故致因理論改進事故調查報告中事故原因分析的思路的實用性和科學性，下面以一種代表性的事故致因理論—24Model進行實證應用。

3.1 24Model應用優(yōu)勢

24Model是中國礦業(yè)大學(北京)安全管理研究中心歷時10余年研究提出的事故致因理論，經歷5個版本[11,20-23]，已相對成熟，既適用于事故原因分析，也適用于事故預防對策設計。24Model既有線性關聯(lián)特性又有動態(tài)系統(tǒng)特性，原因分析方面，將人為失誤與組織(系統(tǒng))因素緊密聯(lián)系起來，使原因分析更加深入、全面[24]；預防對策制定方面，從組織層面出發(fā)控制安全文化或安全管理體系中某個或多個致因要素，進而控制個體層面的個人安全能力及行為，打破各原因模塊間的連鎖關系，從根源上遏制事故發(fā)生[25]。

3.2 實證應用

運用24Model對江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故調查報告中的事故單位進行事故原因分析，并給出防范本次事故的控制措施，得到的結果如圖2和表2所示。基于24Model的事故原因重新分析在事故發(fā)生主體組織(即天嘉宜化工有限公司)中進行，將事故原因分為不安全動作、不安全物態(tài)、習慣性不安全行為、安全管理體系缺欠、安全文化缺欠5個方面，識別出此事故原因包括8個不安全動作、3個不安全物態(tài)、10個習慣性不安全行為、8個不安全管理體系缺欠、10個安全文化元素理解缺欠。

表2 江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故原因及防控措施Table 2 Causes and prevention and control measures of “3·21” extraordinarily serious explosion accident of Tianjiayi chemical company in Xiangshui Jiangsu

3.3 應用效果討論

改進后的事故原因類別更清晰。將改進后的事故原因和原事故調查報告中的事故原因對比后發(fā)現(xiàn)，基于24Model改進后的江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故原因中個人、物態(tài)、管理體系和安全文化之間形成了合理的邏輯關系(包含組織和個體2大類因素，安全文化、管理體系、安全能力、個體動作4小類因素)，事故學習過程中更易于理解。企業(yè)按照此分析結果進行員工安全培訓，可使員工更有效地掌握此事故案例的相關知識，盡量保證以后工作中不再出現(xiàn)事故案例中的錯誤，從實際應用效果來看，更有利于類似事故的預防。

事故原因也更為全面和本質。調查報告中直接原因只涉及物態(tài)(硝化廢料)原因，除此之外企業(yè)相關原因給出了6部分(刻意瞞報硝化廢料、長期違法貯存硝化廢料、違法處置固體廢物、固廢和廢液焚燒項目長期違法運行、安全生產嚴重違法違規(guī)和違法未批先建問題突出)，只針對企業(yè)的違法違規(guī)問題進行分析，未分析出違法違規(guī)背后的深層原因，而改進后的分析結果可以看出本次事故是組織行為和個人行為共同作用的結果，違法違規(guī)的背后是企業(yè)的安全文化、安全管理體系缺欠，個人的安全能力(安全知識、意識、習慣、心理和生理)不佳。

防范對策與事故原因更具針對性。針對識別出的事故原因，防范此類事故的控制措施可從個體行為和組織行為2個層面制定。對識別出的不安全物態(tài)原因制定技術性控制措施；對識別出的不安全動作實施重點監(jiān)控和檢查，及時糾正控制個人的一次性不安全動作；對識別出的習慣性行為原因從知識、意識和習慣3方面進行控制，針對知識缺乏問題進行相關知識學習和培訓，增加全體員工的安全知識，對意識不高的問題進行針對性意識訓練，在增加安全知識和訓練安全意識的基礎上對員工進行反復訓練，改正員工的不安全習慣并形成良好的安全習慣；對識別出的安全管理體系缺欠原因從安全方針、組織機構和管理程序3方面進行控制，根據法律法規(guī)和企業(yè)實際情況制定安全指導方針，配備專業(yè)的安全管理人員，健全安全管理組織機構，針對識別出缺欠的管理程序進行完善；對識別出的安全文化缺欠問題，企業(yè)進行針對性安全文化建設，對涉及到的安全文化元素進行重點關注，加深員工的安全文化元素理解，提升企業(yè)整體安全文化水平。

按照24Model分析出的事故原因全面且類別清晰，制定的預防對策更具體、更具針對性、可操作性更強，能滿足企業(yè)的事故案例學習需求。根據事故原因的分析結果，企業(yè)能更明確以后改進的方向，即從企業(yè)的安全文化著手，建立規(guī)范的安全管理體系，健全員工安全能力，才是控制員工不安全動作和不安全物態(tài)，預防事故發(fā)生的本質手段和途徑。進一步表明使用事故致因理論來改進事故原因分析是可行有效的。

4 結論

1)通過對我國12個特別重大事故調查報告分析發(fā)現(xiàn)，我國的事故調查報告存在事故原因分類混亂分散，防范措施部分針對性和操作性差的問題。

2)分析事故致因理論的自身特點及優(yōu)勢發(fā)現(xiàn)，其能克服現(xiàn)有事故調查報告中事故原因分析不足的問題，可以為進一步的優(yōu)化和改進提供思路。

3)通過24Model改進的應用實踐表明，基于事故致因理論進行事故調查報告改進的思路是有效可行的，能夠提升企業(yè)針對事故案例的學習效果。