鄧真真，陳鋮，熊淑珍

（南昌市第三醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 南昌 330001）

慢性腎病（CKD）是由于各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)、功能障礙，包括腎GFR 正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，部分患者可伴有影像學(xué)檢查異常[1]。臨床上，引起CKD疾病的誘因包括腎小球腎炎、腎小管損傷及腎血管疾病等，發(fā)病率為10.0%～16.0%。維持性血液透析是CKD患者常用的治療方法，能延緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期[2]。但對(duì)于維持性血液透析（MHD）患者心血管或非心血管相關(guān)死亡率較高。因此，積極尋找預(yù)測(cè)血液透析患者的心血管指標(biāo)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[3]。既往研究表明[4]，冠狀動(dòng)脈鈣化與血液透析患者心血管疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，并與心血管疾病死亡率升高有關(guān)。血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）屬于是一種可溶的五聚體蛋白，能表達(dá)于軟骨中，直接參與膠原組織的合成，也可直接參與血管鈣化的發(fā)生；血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23（FGF23）屬于一種內(nèi)分泌激素，能與纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體及在腎臟、甲狀腺中的共同受體相互作用，但目前關(guān)于其與血管鈣化關(guān)系的研究較少[5]。本研究旨在探討不同血液凈化模式對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的影響及與COMP和FGF23的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年9月本院收治的血液凈化患者80 例作為研究對(duì)象，根據(jù)血液凈化模式分為血液透析組（HD 組）、血液透析濾過組（HDF 組）、血液灌流組（HP組）、高通量透析組（HFHD組），各20例。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有受檢者均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 各組臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液凈化診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均可耐受；連續(xù)治療時(shí)間≥6 個(gè)月；患者年齡＞18 歲，且治療中均未服用具有細(xì)胞毒性及其他激素類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常、血液系統(tǒng)疾病或器質(zhì)性疾病者；合并惡性腫瘤、先天性或后天性免疫系統(tǒng)疾病者；存在影響機(jī)體鈣狀態(tài)疾?。℉IV、多發(fā)性骨髓瘤等）者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 HD 組采用德國(guó)Fresenius 公司生產(chǎn)的F6透析器進(jìn)行治療，設(shè)定血流量為200～250 mL/min；HDHF組和HDF 組采用德國(guó)Fresenius 公司生產(chǎn)的FX60 高通量透析器進(jìn)行治療，血流量為200～250 mL/min；HD 組和HDHF 組每周完成3次透析治療，每次4 h。HDF組采用后置換法，設(shè)定置換液為18～20 L，每周1 次，同時(shí)，每周采用HD 治療2次，每次4 h。HP組采用珠海麗珠HA130型樹脂血液灌流器與德國(guó)Fresenius 公司生產(chǎn)的F6 透析器進(jìn)行治療，治療時(shí)將灌流器串聯(lián)于透析器前，且聯(lián)合治療2 h后將灌流器去除，然后單獨(dú)透析治療2 h，設(shè)定血流速度為180～250 mL/min，每周1次，同時(shí)，每周采用HD治療2次，每次4 h。每組均采用碳酸氫鹽進(jìn)行透析，透析液流量為500 mL/min，連續(xù)治療24周[7]。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈鈣化積分 所有受檢者均采用CT 掃描，計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分，由醫(yī)院2名放射科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。冠狀動(dòng)脈鈣化程度參考Agatston評(píng)分進(jìn)行分析。鈣化病灶：鈣化面積≥1 mm2，CT 峰值系數(shù)≥130 HU。CT 值在130～199 HU 間的鈣化定為1，200～299 HU 間的鈣化定義為2，300～399 HU間鈣化定義為3，＞400 HU定義為4。每個(gè)鈣化病灶的ACSs 計(jì)算方法如下：CT 值峰值系數(shù)乘以相應(yīng)的鈣化面積，每1 個(gè)斷層圖像獨(dú)立分析，將所有的斷層的鈣化分化相加獲得的總分即為該患者的CACs。

1.3.3 COMP和FGF-23水平測(cè)定及相關(guān)分析 各組入院后次日取外周空腹血3 mL，2 000 rpm離心20 min，血清分離后放置于-20 ℃冰箱中，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定各組COMP和FGF-23水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Millipore公司。

1.4 觀察指標(biāo) 比較各組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP水平、FGF23水平及狀動(dòng)脈鈣化與COMP、FGF23水平的相關(guān)性

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸分析MHD 患者冠狀動(dòng)脈鈣化與COMP、FGF23 水平的相關(guān)性[8]，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP水平、FGF23水平比較透析前，HD組、HDF組、HP組、HFHD組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP 水平、FGF23 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)意義；透析后24周，HDF 組、HP 組、HFHD 組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP 水平、FGF23 水平均低于HD 組（P＜0.05），且HP 組COMP、FGF23水平低于HDF組、HFHD組（P＜0.05），見表2。

表2 各組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP水平、FGF23水平比較（±s）

表2 各組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP水平、FGF23水平比較（±s）

注：COMP，清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白；FGF23，血清成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-23。與HD組比較，aP＜0.05；與HDF組比較，bP＜0.05；與HFHD組比較，cP＜0.05

FGF23（pg/mL）235.78±52.92 148.85±62.01 238.45±56.85 120.47±39.43a 240.77±56.91 107.00±24.47abc 239.68±58.34 130.69±24.39ab組別HD組（n=20）HDF組（n=20）HP組（n=20）HFHD組（n=20）時(shí)間透析前透析后24周透析前透析后24周透析前透析后24周透析前透析后24周冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分（分）440.25±101.36 329.21±65.42 448.52±103.83 304.27±50.37a 447.82±109.63 220.72±39.87abc 450.51±110.41 300.39±54.31ab COMP（ng/mL）87.43±34.67 51.15±27.63 88.95±36.25 43.48±28.29a 89.74±36.84 37.74±15.33abc 89.72±36.81 45.56±22.58ab

2.2 MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化與COMP、FGF23水平的相關(guān)性二元Logistic回歸分析結(jié)果表明，MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分均與COMP、FGF23水平呈正相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 MHD患者冠狀動(dòng)脈鈣化與COMP、FGF23水平的相關(guān)性

3 討論

血液透析是治療終末期腎臟病的主要治療方法，包括血液透析、高通量透析、血液透析濾過及血液灌流等[9]。邢玥等[10]以血液透析患者為對(duì)象，分析不同血液透析模式下患者體內(nèi)免疫細(xì)胞、炎性因子及生存質(zhì)量的變化情況，結(jié)果表明，HDF及HFHD均能提高患者體內(nèi)免疫細(xì)胞含量，降低炎性因子水平，有助于提升患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，透析后24 周，HDF 組、HP 組、HFHD 組冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、COMP、FGF23 水 平 均 低 于HD 組（P＜0.05），且HP 組COMP、FGF23 水平低于HDF 組、HFHD 組（P＜0.05），提示血液灌流凈化模式用于慢性腎臟病患者中效果更佳，有助于改善冠狀動(dòng)脈鈣化，降低COMP、FGF23水平。HP是慢性腎臟病患者中常用的干預(yù)方法，利用體外循環(huán)幫助血液運(yùn)行，繼而達(dá)到清除血液中內(nèi)源性與外源性有毒物質(zhì)的目的，該模式對(duì)外周血中分子物質(zhì)、大分子物質(zhì)、藥物、內(nèi)毒素等吸附清除能力相對(duì)較強(qiáng)，在凈化外周血方面的價(jià)值更高。因此，HP用于慢性腎臟病患者中能獲得良好的效益。

FGF23 是由骨成纖維細(xì)胞及骨細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)類物質(zhì)，在人體中發(fā)揮重要的生物學(xué)作用，能修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，加速新的血管生成，亦可穩(wěn)定腎臟磷酸鹽平衡。因此，當(dāng)體內(nèi)血磷酸水平升高時(shí)，F(xiàn)GF23代償性分泌能減少機(jī)體對(duì)磷酸鹽的重吸收，有助于下調(diào)維生素D 濃度，降低腸道對(duì)磷的吸收。既往研究[12]表明，F(xiàn)GF23 分子量較大，常規(guī)血液透析方法不易被清除，早期透析患者體內(nèi)FGF23 水平較高。因此，檢測(cè)慢性腎臟病患者FGF23水平可評(píng)估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。COMP 能直接參與膠原組織，是在軟骨、心血管系統(tǒng)中大量表達(dá)的基質(zhì)細(xì)胞蛋白，可存在于血管壁基質(zhì)中，其表達(dá)水平可反映血管鈣化情況。本研究進(jìn)行二元Logistic回歸分析結(jié)果表明，MHD 患者冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分均與COMP、FGF23 水平呈正相關(guān)（P＜0.05）。因此，臨床上行血液灌流凈化模式干預(yù)，可提高臨床效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，MHD 患者冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分與COMP、FGF23 水平均呈正相關(guān)，與血液透析相比，血液透析濾過、血液灌流及高通量透析模式均能改善冠狀動(dòng)脈鈣化，且血液灌流凈化模式效果最佳，能獲得良好的預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。