易朋，吳曉蓉

(成都市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

0 引言

支氣管鏡技術(shù)雖然只是介入呼吸病學(xué)技術(shù)中的一部分，但在肺部疾病的診斷和治療中也發(fā)揮了巨大的作用。近年來支氣管鏡相關(guān)的各種介入、診療技術(shù)不斷發(fā)展，目前該技術(shù)已成為呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要手段之一，也是呼吸內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的基本操作[1]。情景模擬是通過設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景，由被訓(xùn)練者按照一定的要求完成一個(gè)或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，已被廣泛運(yùn)用于臨床教學(xué)中[2-3]。早在2005年北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院就全面引進(jìn)了美國(guó)Lehay Clinic的培訓(xùn)模式，在人工模型、動(dòng)物模型上進(jìn)行中心氣道冷熱治療、支架置入、胸腔鏡、硬質(zhì)氣管支氣管鏡等高級(jí)介入呼吸病學(xué)技術(shù)的培訓(xùn)[1]。類似的技術(shù)培訓(xùn)也逐漸在國(guó)內(nèi)多家綜合醫(yī)院開展起來，極大的推動(dòng)了介入呼吸病學(xué)技術(shù)的普及和規(guī)范化，但大多數(shù)介入呼吸病學(xué)技術(shù)的學(xué)習(xí)仍以手把手教授為主，理論由老師講授為主或者老師邊操作邊進(jìn)行講解[4]。而案例分析是以案例為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(casebased learning，CBL) 的教學(xué)方法,目前在臨床教學(xué)中應(yīng)用很普遍[5]。我院作為一所三級(jí)甲等大型綜合性教學(xué)醫(yī)院，一直重視醫(yī)學(xué)教育工作，近年隨著我院教學(xué)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)的完善，更多教學(xué)設(shè)備及模型的投入使用，提供了嘗試更多教學(xué)模式的可能性。我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科更是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科，承擔(dān)著年輕醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生及進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)和培養(yǎng)任務(wù)，每年都有大量的醫(yī)學(xué)生及進(jìn)修醫(yī)生在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，而呼吸內(nèi)鏡中心作為下屬主要檢查科室同樣承擔(dān)著重要的教學(xué)任務(wù)。為了進(jìn)一步探討如何能夠讓學(xué)員們更高效掌握支氣管鏡相關(guān)理論及操作技能，我們采用聯(lián)合案例分析和情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)的跟班教學(xué)法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月在本院支氣管鏡室接受呼吸內(nèi)鏡相關(guān)技能操作培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)生及規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生共52例，按照其教學(xué)方法不同，將其分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，對(duì)照組為2019年2月至2019年7月參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)員26例，其中進(jìn)修醫(yī)生6例，規(guī)培醫(yī)生20例；試驗(yàn)組為2019年8月至2020年1月參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的學(xué)員26例，其中進(jìn)修醫(yī)生5例，規(guī)培醫(yī)生21例，兩組進(jìn)修醫(yī)生比例、性別、年齡及學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次參與研究的學(xué)員及帶教老師均簽署知情同意書，一個(gè)月后學(xué)員可自由選擇學(xué)習(xí)方式。

1.2 方法

采用實(shí)驗(yàn)對(duì)照法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)跟班學(xué)習(xí)，一個(gè)月后進(jìn)行理論及操作考核，并進(jìn)行問卷調(diào)查。對(duì)照組采用案例分析加情景模擬教學(xué)方式，一個(gè)月后進(jìn)行理論及操作考核，并進(jìn)行問卷調(diào)查。

表1 兩組學(xué)員基本情況比較

1.2.1 教學(xué)實(shí)施

對(duì)照組：傳統(tǒng)跟班學(xué)習(xí)，前兩周由帶教老師操作過程中進(jìn)行講解，兩周后由帶教老師手把手指導(dǎo)操作，并每周安排一次小講課，共四次，分別為成人呼吸道解剖，支氣管鏡檢查相關(guān)適應(yīng)證及禁忌證，支氣管鏡下氣道內(nèi)相關(guān)治療技術(shù)介紹，超聲內(nèi)鏡及實(shí)時(shí)電磁導(dǎo)航技術(shù)介紹。工作時(shí)間外學(xué)員自行安排學(xué)習(xí)。

試驗(yàn)組：采用聯(lián)合案例分析及情景模擬教學(xué)法。每周進(jìn)行一次案例分析講課，選取四個(gè)支氣管檢查操作中典型案例，分別為普通支氣管鏡檢查病例，氣道內(nèi)直視下取活檢病例，氣道狹窄治療病例，經(jīng)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢案例。并運(yùn)用支氣管鏡操作模型分別安排四次情景模擬教學(xué)操作，情景模擬教學(xué)中將學(xué)員分為三個(gè)角色，分別為支氣管鏡檢查操作人員(后文簡(jiǎn)稱操作員)，支氣管鏡檢查輔助人員(后文簡(jiǎn)稱輔助員)，支氣管鏡檢查出報(bào)告人員(后文簡(jiǎn)稱報(bào)告員)，讓學(xué)員輪流擔(dān)任三個(gè)角色配合完成四種病例代表的支氣管鏡檢查操作，模擬教學(xué)過程中讓學(xué)員自己發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的問題并向帶教老師進(jìn)行咨詢并總結(jié)。在實(shí)際工作中仍將學(xué)員按此三個(gè)角色安排學(xué)習(xí)工作，但操作員需由支氣管鏡室學(xué)習(xí)兩周以上的學(xué)員擔(dān)任，操作過程中由帶教老師手把手指導(dǎo)操作，輔助員及報(bào)告員由帶教老師詳細(xì)講解操作流程后及相關(guān)注意事項(xiàng)后便可擔(dān)任，整個(gè)學(xué)習(xí)過程中均有帶教老師在旁輔助，學(xué)員有問題可隨時(shí)咨詢帶教老師。實(shí)際工作中每名學(xué)員擔(dān)任輔助員一周，報(bào)告員一周，操作員兩周。工作時(shí)間外學(xué)員自行安排學(xué)習(xí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

包括學(xué)員的理論考核成績(jī)、操作考核成績(jī)及問卷調(diào)查結(jié)果。

1.3.1 理論考核和操作考核

理論考試，總分為100分，其中選擇題20道，每題3分，總分60分，問答題2道，每題20分，總分40分?？荚嚪绞綖殚]卷考試，所有試卷由同一個(gè)老師批改并打分。操作考試分三部分：操作、輔助及出報(bào)告，分值分別為60分、20分、20分，總分100分。于支氣管鏡操作模型上進(jìn)行考核，所有操作考核由同一個(gè)老師進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 問卷調(diào)查

培訓(xùn)完成后對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)支氣管鏡學(xué)習(xí)的興趣、學(xué)員配合滿意度及自我獨(dú)立操作能力評(píng)價(jià)三個(gè)方面，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，其中10分為最滿意，1分為最不滿意，由學(xué)員按自身感受對(duì)自己進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來進(jìn)行比較；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)來表示，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員基本情況比較

兩組學(xué)員基本情況的比較，性別、年齡、學(xué)歷及進(jìn)修醫(yī)生比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)的比較

兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)的比較，試驗(yàn)組的理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0. 05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)的比較(±s，分)

表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)后理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)的比較(±s，分)

組別 人數(shù) 培訓(xùn)后的理論考核成績(jī) 操作考核成績(jī)?cè)囼?yàn)組 26 83.154±4.017 85.231±3.253對(duì)照組 26 75.423±4.402 74.615±5.092 t/Z值 6.615 8.958 P值 0.000 0.000

2.3 兩組學(xué)員培訓(xùn)后問卷調(diào)查結(jié)果的比較

問卷調(diào)查結(jié)果的比較，兩組學(xué)員對(duì)支氣管鏡學(xué)習(xí)的興趣、學(xué)員配合滿意度及自我獨(dú)立操作能力三個(gè)方面，試驗(yàn)組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

表3 兩組學(xué)員培訓(xùn)后問卷調(diào)查結(jié)果的比較

3 討論

我國(guó)在介入呼吸病學(xué)方面起步尚晚，但在過去的十年中，我國(guó)介入呼吸病學(xué)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，不僅在呼吸科醫(yī)生中獲得了很高的認(rèn)知度，同時(shí)越來越多的醫(yī)院開展了高級(jí)的診治技術(shù)[1]。然而，肺癌、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病日益增多，對(duì)介入呼吸病學(xué)和呼吸內(nèi)鏡技術(shù)有著更加強(qiáng)烈的需求，但與這種旺盛的需求相比，呼吸內(nèi)鏡的普及程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求，很多縣級(jí)醫(yī)院甚至不能開展支氣管鏡的檢查，基礎(chǔ)內(nèi)鏡的相關(guān)技術(shù)不規(guī)范，致使醫(yī)生間的技術(shù)水平也存在較大的差異。以往老師帶領(lǐng)學(xué)生講解理論及示范操作或邊操作邊進(jìn)行講解的傳統(tǒng)教學(xué)法的缺點(diǎn)日益明顯，而基于模擬的醫(yī)學(xué)教育方法在國(guó)際和國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展,以臨床病例為導(dǎo)向的情景模擬教學(xué) (situational simulation teaching) 在醫(yī)學(xué)教育中的重要性日益增加，已經(jīng)被運(yùn)用于臨床各種技能的培訓(xùn)當(dāng)中，并被證實(shí)具有良好的效果[6]。而案例分析法教學(xué)一般是以一個(gè)案例或者問題為引導(dǎo)，通過讓進(jìn)行學(xué)生討論，以提出更多的問題，從而促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，目前已經(jīng)成功應(yīng)用于包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的多種學(xué)科教育中[2]。有不少研究也提出一些新的教學(xué)模式用于支氣管鏡培訓(xùn)教學(xué)，并體現(xiàn)出了相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，比如虛擬支氣管鏡模擬器教學(xué)、微格教學(xué)聯(lián)合模擬內(nèi)鏡、互助合作學(xué)習(xí)模式、多元化教學(xué)法(包括多媒體案例教學(xué)、仿真模型教學(xué)、邊學(xué)邊做法、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)法)等[7-10]。本研究旨在希望聯(lián)合運(yùn)用相關(guān)方法制定一套更高效的可用于支氣管鏡檢查培訓(xùn)的模式以提高培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、理論知識(shí)、操作水平及處理突發(fā)問題的能力等，讓更多的醫(yī)生能從中獲益。而在本次研究中也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組學(xué)員相比對(duì)照組學(xué)員表現(xiàn)出了更強(qiáng)烈的對(duì)支氣管鏡學(xué)習(xí)的興趣以及對(duì)自我操作能力的自信。

同時(shí)本次研究也存在一定局限性，本次納入研究的樣本量相對(duì)較小，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。后續(xù)針對(duì)支氣管鏡教學(xué)模式方面的探索我院打算進(jìn)一步做更深化的研究，比如評(píng)價(jià)學(xué)員參加培訓(xùn)前的水平，以進(jìn)行更詳細(xì)的分組；增加帶教老師的調(diào)查問卷，把帶教老師對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)加入結(jié)果進(jìn)行比較等。甚至嘗試把模型操作加入到支氣管鏡的學(xué)習(xí)考核中等，旨在尋找一套更完善更高效更規(guī)范的可用于支氣管鏡教學(xué)的模式，為我國(guó)介入呼吸病學(xué)貢獻(xiàn)一份力量。

綜上所述，在支氣管鏡的培訓(xùn)學(xué)習(xí)中采用聯(lián)合案例分析和情景模擬教學(xué)法能夠提升學(xué)員對(duì)支氣管鏡學(xué)習(xí)的興趣、理論知識(shí)及操作水平等，值得進(jìn)一步推廣。