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(1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518107；2.廣東醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，廣東 東莞 523808)

0 引言

為更好保障醫(yī)療保險(xiǎn)參保人權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，國(guó)家積極探索醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文要求，自2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]；2020年10月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，在包括深圳等71個(gè)城市范圍開(kāi)展按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點(diǎn)工作[2]。為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療及合理用藥，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布2019年公立醫(yī)院績(jī)效考核方案以及藥事管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2020版)?，F(xiàn)就新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理重點(diǎn)關(guān)注方向做如下探索，僅供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。

1 部分藥事指標(biāo)探討

1.1 合理用藥

1.1.1 處方點(diǎn)評(píng)

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)文要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥；同時(shí)加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用管理并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施[3]。

1.1.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)

細(xì)菌耐藥已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，國(guó)家發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等多份文件要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)管，

1.1.3 國(guó)家基本藥物的配備與使用

國(guó)家基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國(guó)家基本藥物制度的意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)〔2018〕88號(hào)文提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化基本藥物使用管理，合理配備、優(yōu)先采購(gòu)，并鼓勵(lì)醫(yī)生優(yōu)先使用[4]。

1.1.4 國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選品種的配備與使用

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)(或稱(chēng)帶量采購(gòu))，是對(duì)既往藥品集中采購(gòu)制度的重大變革。2019年初，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案的通知》國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)文發(fā)布，北京、上海等11個(gè)城市(簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”)開(kāi)展國(guó)家藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)[5]。文件鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備、使用集中采購(gòu)中選藥品，同時(shí)加強(qiáng)藥品臨床使用監(jiān)測(cè)。目前，集采工作已進(jìn)入常態(tài)化。

1.2 收支結(jié)構(gòu)

1.2.1 重點(diǎn)監(jiān)控(輔助)用藥

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥管理，配合公立醫(yī)院開(kāi)展績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)定，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào))。要求目錄內(nèi)藥品制定用藥指南或技術(shù)規(guī)范，開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，做好臨床使用監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警[6]。

1.2.2 談判藥品配備及使用

談判藥品是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的重要組成部分，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄不可或缺的一部分。自2021年3月1日2020版藥品目錄執(zhí)行之日起，同步廢止《國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào))和《國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將2019年談判藥品納入<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>乙類(lèi)范圍的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號(hào))，2018年談判準(zhǔn)入的17個(gè)抗癌藥仍按原政策由基金支付。文件要求談判藥品的供應(yīng)不應(yīng)受費(fèi)用控制、藥占比、藥品品種數(shù)限制，保障其供應(yīng)和合理使用。

1.3 費(fèi)用控制

1.3.1 次均藥品費(fèi)用增幅

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)文公布三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)明細(xì)，特點(diǎn)是運(yùn)用合理用藥相關(guān)指標(biāo)代替了單一藥占比指標(biāo)進(jìn)行考核，更加關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的合理性與安全性[7]。其中次均藥品費(fèi)用增幅可以衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的情況。

1.3.2 甲類(lèi)藥品使用率

按病種分值付費(fèi)(DIP)政策要求，規(guī)范合理用藥及提高甲類(lèi)藥品使用率。

1.4 藥品目錄優(yōu)化

鑒于近年來(lái)醫(yī)藥政策的不斷調(diào)整，包括但不限于國(guó)家基本藥物目錄的持續(xù)更新、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)政策的常態(tài)化管理以及國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的不斷調(diào)整(包括談判藥品)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步優(yōu)化藥品目錄，包括藥品目錄的引進(jìn)、替換和淘汰。在優(yōu)化過(guò)程中，對(duì)目錄內(nèi)基藥占比、醫(yī)保藥品備藥率、集采藥品使用率等均做出要求，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化績(jī)效管理目標(biāo)。

2 藥事指標(biāo)解析

2.1 合理用藥指標(biāo)解析

點(diǎn)評(píng)處方占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、基藥目錄和使用占比以及集采藥品使用占比均給出了量化指標(biāo)，其共同點(diǎn)是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)政策培訓(xùn)力度、提升公眾知曉率、做好臨床使用以及院內(nèi)監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄需兼顧基藥目錄、醫(yī)保藥品目錄、抗菌藥物配比等多種情況，要求更加嚴(yán)苛。但各目錄相對(duì)獨(dú)立，相互融合度差，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄常常難以符合多方要求。

2.2 收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)解析

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在根據(jù)本院實(shí)際的情況下制定符合實(shí)際的重點(diǎn)監(jiān)控(輔助)用藥目錄，以使用金額、使用量排序進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、無(wú)指征、超劑量使用等問(wèn)題加強(qiáng)預(yù)警。談判藥品雖無(wú)明確量化指標(biāo)，但要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障其供應(yīng)和合理使用。要嚴(yán)格執(zhí)行談判藥品限定支付范圍，加強(qiáng)臨床使用監(jiān)管，對(duì)費(fèi)用高、用量大的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析。

2.3 費(fèi)用控制指標(biāo)解析

甲類(lèi)藥品是臨床治療必須、使用廣泛、療效好，同類(lèi)藥物中價(jià)格低的藥物。使用此類(lèi)藥物發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定支付費(fèi)用。提高甲類(lèi)藥品使用率可以降低藥品費(fèi)用，次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)減緩，一定程度上控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

3 藥事管理應(yīng)對(duì)策略

借助信息手段，完善藥品信息管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借助信息化手段，對(duì)院內(nèi)藥品標(biāo)注各類(lèi)附加屬性，如是否基藥、是否集采藥品等。通過(guò)整合單個(gè)藥品的多種屬性，結(jié)合臨床用藥實(shí)際、政策導(dǎo)向調(diào)整優(yōu)化院內(nèi)目錄。同時(shí)，對(duì)目錄內(nèi)多種屬性藥品展開(kāi)全方位信息化監(jiān)管，建議事前醫(yī)藥政策培訓(xùn)到位；在系統(tǒng)設(shè)置各指標(biāo)量化數(shù)值，在事中醫(yī)囑開(kāi)具階段提醒醫(yī)生控制各項(xiàng)指標(biāo)在合理范圍?；蛲ㄟ^(guò)協(xié)商簽訂承諾書(shū)方式，合理制定符合各臨床科室實(shí)際的指標(biāo)值。

發(fā)揮臨床藥師合理用藥的指導(dǎo)作用 臨床藥師作為與醫(yī)師溝通的重要橋梁，應(yīng)在日常查房、醫(yī)囑審核、MTD工作中，展示其專(zhuān)業(yè)技能，幫助臨床解讀相關(guān)藥事指標(biāo)。通過(guò)醫(yī)藥溝通相互促進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

規(guī)范院內(nèi)監(jiān)管，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)藥相關(guān)政策文件要求，落實(shí)院內(nèi)使用和監(jiān)管。通過(guò)監(jiān)測(cè)分析、定期通報(bào)、院內(nèi)公示，建立激勵(lì)與處罰機(jī)制等事后監(jiān)管方式，多維度把控藥事指標(biāo)。

4 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事指標(biāo)與其他指標(biāo)之間相互聯(lián)系，并不是獨(dú)立的。藥事指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)療質(zhì)量的共同提升，依賴(lài)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的精益化。DIP支付方式的變革，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息、臨床等多部門(mén)聯(lián)合，共同探索提高效益的新模式。可以考慮從技術(shù)水平、醫(yī)保支付、業(yè)務(wù)收入量方面展開(kāi)精益化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，推動(dòng)付費(fèi)方式的完善和變革[8]。