唐鍇，葉慶紅，易桂萍，陳志斌

驚恐障礙是一種以反復驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的焦慮障礙，發(fā)作持續(xù)從數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等，可伴隨有軀體和認知功能癥狀，如心悸、胸痛、呼吸困難、惡心和腹部疼痛，現(xiàn)實解體，害怕失控或死亡?！?0歲老年驚恐障礙患者病情相對復雜，癥狀不典型。阿戈美拉汀片作為新一代抗抑郁劑，有較好的抗抑郁、焦慮作用，臨床上廣泛使用[1-4]；重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療抑郁癥起效快，效果好，且安全簡便，無明顯不良反應[5-7]。經(jīng)本中心倫理委員會審批通過，本研究采用rTMS聯(lián)合阿戈美拉汀片以及單用rTMS治療老年驚恐障礙，觀察不同種類方法的療效和不良反應，以及對認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 為2017年2月至2019年6月在我院及桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診的60～71歲驚恐障礙患者60例，入組者符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)驚恐障礙診斷標準；近6周未服用抗抑郁藥；能配合醫(yī)師完成量表評估；患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除腦器質(zhì)性疾病、雙相障礙、安裝心臟起搏器、智能障礙、精神活性物質(zhì)濫用史。按隨機數(shù)字表法隨機分成兩組，對照組：男18例，女12例；平均年齡(65.2±5.2)歲；病程0.9～3.3年；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)(25.34±3.21)分；驚恐障礙相關癥狀量表(PASS)(12.41±3.21)分；臨床療效總評量表-病情嚴重度(CGI-SI)(5.89±2.48)分。研究組：男17例，女13例；平均年齡(64.9±3.6)歲；病程0.8～3.1年；HAMA(25.11±3.56)分；PASS(12.93±3.35)分；CGI-SI(6.25±1.51)分。兩組以上各項比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.2 臨床評估 由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓的精神科醫(yī)師進行量表評定。治療前及治療后2、4、8及12周進行臨床評估。采用PASS評定患者的驚恐癥狀，其包含驚恐障礙5個核心癥狀。若總分=0分，則無驚恐障礙；分值越高則驚恐障礙癥狀越嚴重。HAMA 評定患者焦慮癥狀，其含14個條目。每個條目采用0～4分的5級評分法，若總分<7分，則無焦慮癥狀；分值越高則焦慮癥狀愈嚴重。CGI 評估患者病情嚴重程度，根據(jù)具體患者與同一研究的其他同類患者比較。采用0～7分的8級記分法，若總分=0分，則表示無?。环种翟礁邉t患者病情愈嚴重。使用治療中出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)評定治療過程中的不良反應，觀察記錄并評估治療中患者的各種不適主訴及不良反應表現(xiàn)。TESS分成0～6分7個等級，分值越低，不良反應越輕。

1.2.3 認知功能評估 治療前后進行認知功能評估。威斯康星卡片分類測驗(WCST)的指標為正確數(shù)、正確分類數(shù)、錯誤數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)；正確數(shù)、正確分類數(shù)越高及錯誤數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、非持續(xù)錯誤數(shù)越低，認知功能越好。韋氏記憶測驗(WMS)評定患者的記憶能力，包括邏輯記憶、詞語配對、圖形重置、視覺再認、聯(lián)想等；測驗題目由標準化計算機輔助測試，將被測試者完成測驗后的原始分數(shù)進行轉(zhuǎn)換得到標準分、量表分，分值越高則患者記憶能力越好。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各量表評分比較 治療4周后兩組PASS、CGI-SI和HAMA評分較治療前明顯下降(P<0.05或P<0.01)；治療8周后研究組PASS、CGI-SI和HAMA評分顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。TESS評分研究組 (7.23±2.72)與對照組(6.85±3.21)比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.49，P>0.05)。

表1 兩組治療前后PASS、CGI-SI和HAMA評分比較

2.2 兩組認知功能評估結果比較 治療后兩組WCST、WMS中的各項評分均較治療前明顯改善(P<0.05或P<0.01)；研究組的改善程度較對照組更明顯(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后WCST和WMS評分比較

3 討論

驚恐障礙表現(xiàn)為反復出現(xiàn)突發(fā)無法預期的強烈恐懼體驗，癥狀并不局限于某一特定環(huán)境下，可自發(fā)出現(xiàn)。老年患者軀體疾病多，驚恐發(fā)作可為繼發(fā)癥狀(見于心絞痛、短暫的腦缺血發(fā)作、嗜絡細胞瘤等疾病)。因老年驚恐障礙的臨床診斷和治療相對復雜，在治療上選擇rTMS或?qū)π难艿炔涣挤磻^輕的抗抑郁藥。rTMS對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控與突觸的可塑性、離子通道、膜電位等多種因素有關，機制包括改變細胞膜的興奮性、離子通道的修飾、靜息膜電位的變化，膜電位的去極化、超極化，闊電位、靜息狀態(tài)時的皮質(zhì)興奮性、皮質(zhì)抑制功能的改變、脊髓神經(jīng)興奮性等。rTMS可以促進腦缺血神經(jīng)功能的改善，對受損神經(jīng)的修復及對神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用為其在老年驚恐障礙治療中的運用提供了理論依據(jù)。阿戈美拉汀片是通過對褪黑素受體(MT1/MT2)和5-羥色胺(5-HT)2C受體的互補和協(xié)同作用，增強向額葉皮質(zhì)的多巴胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)傳導，改善抑郁、焦慮癥狀[8-10]。

本研究結果顯示，治療4周后，兩組PASS、CGI-SI和HAMA評分較治療前明顯下降(P<0.05或P<0.01)；治療8周后研究組PASS、CGI-SI和HAMA評分顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)；表明rTMS可以有效改善老年驚恐障礙患者的驚恐和焦慮癥狀。rTMS聯(lián)合抗抑郁藥對老年驚恐障礙患者的臨床癥狀改善作用更明顯。但起效時間要4周以上，老年驚恐障礙患者對rTMS治療的起效相對較慢，這可能與老年人的顱骨與腦內(nèi)皮質(zhì)之間空隙增大，同時大腦皮質(zhì)萎縮有關，對rTMS治療的敏感性降低。隨著rTMS治療療程的增加可以提高老年驚恐障礙患者的療效。

驚恐障礙患者在認知功能方面可能存在一定缺陷，并可能與驚恐障礙的嚴重程度相關[11-12]。認知功能評估結果顯示，治療后兩組WCST、WMS中的各項評分均較治療前明顯改善(P<0.05或P<0.01)；研究組的改善程度較對照組更明顯(P<0.05或P<0.01)。表明采用rTMS治療可以有效地促進老年驚恐障礙患者認知功能康復，其機制可能為通過特定參數(shù)的TMS改變所刺激部位大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)；同時rTMS可以引起局部腦血流量的增加，改變大腦局部的低灌注狀態(tài)，改善皮質(zhì)代謝、腦血流及腦代謝水平，促進腦功能恢復，進而顯著地改善認知功能[13-15]。

本研究結果顯示阿戈美拉汀片能有效地治療老年驚恐障礙。rTMS聯(lián)合阿戈美拉汀片能提高老年驚恐障礙患者的療效，安全有效。rTMS可以改善老年驚恐障礙患者記憶和認知功能。本研究樣本量少，觀察時間為12周，有待擴大樣本及延長臨床觀察時間做進一步的研究和探討。