馬紅霞，龐 雪，程 丹，龍振全，徐會(huì)賢,崔 旭

腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)作為一種麻醉深度監(jiān)測(cè)手段，一直用于成人，可以維持安全適宜的麻醉深度，手術(shù)期間一般推薦將BIS值維持在45～60[1-2]，BIS研發(fā)的目標(biāo)人群是成人，參數(shù)源于成人志愿者，沒(méi)有專門用于指導(dǎo)兒童麻醉深淺的標(biāo)準(zhǔn)[3]。國(guó)內(nèi)外研究[4-7]發(fā)現(xiàn)BIS可以有效監(jiān)測(cè)小兒麻醉深度，但是具體在多少范圍內(nèi)還不清楚，本文將探討小兒全麻BIS適宜范圍?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-2017年我院小兒全麻手術(shù)100例，年齡1～2歲，體質(zhì)量8～20 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間50 min以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前抽血時(shí)不哭泣或僅輕微哭泣，無(wú)上呼吸道感染、肺部感染、肝腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前抽血時(shí)大聲哭泣、劇烈掙扎者。手術(shù)中BIS控制在40～44為B1組，45～49為B2組，50～54為B3組，55～59為B4組，60～64為B5組，每組20例。5組小兒一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 研究時(shí)間點(diǎn)選擇 術(shù)前1 d(T1)；入室靜脈通路建立后(T2)，此時(shí)小兒處于劇烈掙扎和哭鬧狀態(tài)，而臨床常選擇此時(shí)的血壓、心率作為基礎(chǔ)值，此時(shí)的血壓、心率是偏高的；一般情況下手術(shù)進(jìn)行30 min后，麻醉處于平穩(wěn)狀態(tài)，此時(shí)的BIS值具有代表性，選擇手術(shù)進(jìn)行30 min作為研究的時(shí)間點(diǎn)(T3)。

表1 5組小兒一般資料比較

1.3 方法 小兒術(shù)前1 d抽血前獎(jiǎng)勵(lì)零食，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士完成，選擇不哭泣或僅輕微哭泣者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，剔除大聲哭泣、劇烈掙扎者。血壓計(jì)袖帶安放好后，由監(jiān)護(hù)人記錄小兒安靜不哭鬧時(shí)血壓、心率，記錄3次，取平均值，保證實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。小兒入手術(shù)室后，測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、BIS，BIS電極安放位置仿照成人。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08～0.12 mg/kg靜脈注射，同時(shí)面罩加壓給氧，吸入5%～6%七氟烷，氧流量2 L/min，氣管插管，麻醉維持丙泊酚5 mg·kg-1·h-1靜脈泵注，七氟烷吸入，術(shù)中通過(guò)調(diào)整七氟烷劑量，將各組BIS控制在相對(duì)應(yīng)范圍內(nèi)。如果單純調(diào)節(jié)七氟烷劑量不能達(dá)到上述目標(biāo)，再調(diào)節(jié)丙泊酚注射速度。如果有血壓、心率變化超過(guò)術(shù)前±20%者，分別酌情加深或減淺麻醉。分別在T1、T2、T3抽血檢測(cè)腎上腺素(adrenaline，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)濃度；記錄各組T1、T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。使用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測(cè)定兒茶酚胺,由專業(yè)檢驗(yàn)人員按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 5組小兒血壓和心率 B1～B4組未發(fā)現(xiàn)T3時(shí)血壓、HR變化超過(guò)T1±20%；B5組有8例T3時(shí)血壓、HR變化超過(guò)T1±20%，需要加深麻醉，導(dǎo)致BIS低于設(shè)定值。

2.2 5組小兒不同時(shí)點(diǎn)E、NE、DA比較 5組小兒E與DA指標(biāo)T2時(shí)均高于同組T1、T3時(shí)(P<0.01)，B1～B4組T3時(shí)與T1時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B5組T3時(shí)高于T1時(shí)(P<0.01)；5組小兒NE指標(biāo)均為T2時(shí)最高，T3次之，T1最低(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 5組小兒不同時(shí)點(diǎn)E、NE、DA比較

2.3 5組小兒不同時(shí)點(diǎn)MAP與HR比較 5組小兒T2時(shí)MAP、HR均高于同組T1、T3時(shí)(P<0.01)，B1～B4組T3時(shí)與T1時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B5組T3時(shí)高于T1時(shí)(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 5組小兒不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

3 討論

小兒手術(shù)大都需要全麻，主要通過(guò)觀察血壓、HR等生命體征以及出汗、流淚、體動(dòng)等臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估麻醉深度。小兒進(jìn)入手術(shù)室時(shí)會(huì)哭鬧、掙扎，導(dǎo)致血壓、HR升高，如果術(shù)中麻醉深度的調(diào)整以入室后血壓、HR為參考目標(biāo)，容易導(dǎo)致麻醉偏淺，小兒出現(xiàn)術(shù)中知曉。如果麻醉較深，會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。無(wú)創(chuàng)血壓一般5 min測(cè)量一次，有一定延遲性，血壓計(jì)袖帶的松緊程度也影響測(cè)量結(jié)果，缺氧和二氧化碳蓄積也影響血壓、HR準(zhǔn)確性。出汗、流淚、體動(dòng)等指標(biāo)特異性不強(qiáng)：肌松藥的使用影響體動(dòng)；手術(shù)敷料的覆蓋以及環(huán)境溫度影響出汗，因此需要科學(xué)地監(jiān)測(cè)麻醉深度才能維持安全適宜的麻醉深度。

BIS是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的廣泛應(yīng)用于臨床的一種監(jiān)測(cè)成人麻醉深度的方法，具有及時(shí)性，BIS來(lái)源于成人腦電圖，其原理是通過(guò)收集、分析、處理腦電信號(hào)，根據(jù)腦電圖頻率以及波幅的變化獲得一系列連續(xù)的0～100的數(shù)值，BIS與鎮(zhèn)靜催眠的深度有非常良好的相關(guān)性。因?yàn)槁樽砩顪\與對(duì)腦細(xì)胞的電活動(dòng)抑制程度相關(guān)，深麻醉時(shí)抑制程度重，淺麻醉時(shí)抑制程度輕。成人BIS值85～100代表正常狀態(tài)，65～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65代表麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制，手術(shù)期間BIS值一般維持在45～60，可取得良好的麻醉效果[1-2]。成人全麻期間BIS監(jiān)測(cè)有助于減少術(shù)中知曉發(fā)生[8-9]，在全麻中可以根據(jù)BIS個(gè)體化給藥，減少麻醉藥物用量、加快蘇醒[1]。減少了術(shù)后早期譫妄發(fā)生率和術(shù)后3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[10-11]。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)在出生時(shí)功能沒(méi)有成熟，1～2歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)正處于高速發(fā)育狀態(tài)，而完整的神經(jīng)纖維髓鞘在2～7歲內(nèi)才能完全形成，因此成人數(shù)據(jù)不能簡(jiǎn)單地應(yīng)用于1～2歲小兒[12]。1～2歲小兒BIS值的研究方法也不能仿照成人。而成人和小兒都具備的特點(diǎn)是當(dāng)人體受到手術(shù)等刺激時(shí)，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，其血漿兒茶酚胺濃度增加，血壓、HR增高，并且與刺激強(qiáng)度成正比。麻醉的目的是減輕應(yīng)激反應(yīng)，麻醉深淺不同，手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)程度也不同，兒茶酚胺濃度、血壓、HR也不同。

臨床研究了常用全麻藥品與BIS相關(guān)性后認(rèn)為丙泊酚、七氟烷鎮(zhèn)靜深度與BIS值間存在顯著負(fù)相關(guān)[13-14]，氯胺酮與BIS值之間無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[15-16]，阿片類藥物與BIS值相關(guān)性差，并不隨鎮(zhèn)靜加深而下降，甚或反而顯著升高[16-17]，非去極化肌松藥可消除肌電對(duì)腦電的干擾，并對(duì)BIS值無(wú)影響[18-20]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給動(dòng)物的間腦中部注射E可以引起其興奮[21]。SHIYAMA等[22]發(fā)現(xiàn)術(shù)中注射麻黃堿可引起B(yǎng)IS值的顯著升高。人類在緊張、興奮等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺血濃度上升，相應(yīng)地，我們認(rèn)為BIS值也可能升高；HIROTA等[23]發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)插管后BIS升高與NE血漿濃度存在正相關(guān)。

本研究選擇1～2歲小兒作為研究對(duì)象，麻醉方案采用丙泊酚、七氟烷、去極化肌松藥復(fù)合麻醉,E、NE、DA、MAP、HR作為觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5組小兒E與DA指標(biāo)T2時(shí)均高于同組T1、T3時(shí)(P<0.01)，B1～B4組T3時(shí)與T1時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但B5組T3時(shí)高于T1時(shí)(P<0.01)；5組小兒NE指標(biāo)均為T2時(shí)最高，T3次之，T1最低(P<0.01)；5組小兒T2時(shí)MAP、HR均高于同組T1、T3時(shí)(P<0.01)，B1～B4組T3時(shí)與T1時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B5組T3時(shí)高于T1時(shí)(P<0.05)；B1～B4組未發(fā)現(xiàn)T3時(shí)血壓、HR變化超過(guò)T1±20%；B5組有8例T3時(shí)血壓、HR變化超過(guò)T1±20%，需要加深麻醉，導(dǎo)致BIS低于設(shè)定值。我們研究結(jié)果表明小兒在T2因?yàn)槭?duì)監(jiān)護(hù)人的依賴和對(duì)陌生人物、環(huán)境的害怕，導(dǎo)致小兒大聲哭泣、掙扎，E、NE濃度、MAP、HR均增加，因此將此時(shí)血壓、HR作為判斷麻醉深淺的基礎(chǔ)值，必將導(dǎo)致術(shù)中麻醉偏淺；因大部分小兒因表達(dá)問(wèn)題，可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，而臨床醫(yī)生不明了，導(dǎo)致小兒身心健康受體損害,甚至有更嚴(yán)重的危害；T3時(shí)是麻醉相對(duì)穩(wěn)定時(shí)期，此時(shí)的E、NE濃度、MAP、HR能夠正確地反應(yīng)麻醉深度，T3時(shí)B1～B4組E、NE濃度、MAP、HR與同組T1時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B5組E、NE濃度、MAP、HR高于同組T1時(shí)，表明B1～B4組的BIS值范圍所反映的麻醉深度是對(duì)小兒安全的麻醉深度，而B(niǎo)5組因?yàn)锽IS過(guò)高，麻醉偏淺，T3時(shí)部分研究對(duì)象兒茶酚胺濃度、血壓、HR高于T1時(shí)20%以上，為保證安全，不得不加深麻醉，B5組BIS值不能反映安全的麻醉深度。綜上所述，1～2歲小兒全麻適宜的BIS在40～59之間。

本實(shí)驗(yàn)不足之處:(1)無(wú)法統(tǒng)計(jì)術(shù)中知曉、術(shù)后譫妄的發(fā)生率；(2)沒(méi)有對(duì)BIS在35～39之間進(jìn)行研究；(3)沒(méi)有同時(shí)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)其他指標(biāo)進(jìn)行研究；(4)沒(méi)有測(cè)定1～2歲小兒安靜時(shí)BIS值，默認(rèn)與成人相同；(5)樣本量偏小。這些問(wèn)題將在以后研究中進(jìn)一步完善。