李光琴，唐 芳，何彩云,牟 華

根據(jù)2019年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第9版地圖顯示，目前全球約有4.63億糖尿病(diabetes mellitus,DM)病人，預(yù)計2045年將達到7億[1]。2型糖尿病(T2DM)約占病人總?cè)藬?shù)的90%[2]，隨著胰島β細胞功能的逐漸下降，注射胰島素成為主要的治療方式[3]。生活質(zhì)量是一項健康指標(biāo)，為個體對生活狀態(tài)的滿意程度及對個人健康的感覺，受個體內(nèi)外環(huán)境的影響[4]。病人對胰島素的治療態(tài)度及依從性影響病人的血糖控制，而血糖控制是否穩(wěn)定與生活質(zhì)量有關(guān)[5-6]。本研究旨在調(diào)查接受胰島素治療的T2DM病人的生活質(zhì)量及其影響因素，為后期制定干預(yù)措施，提高病人生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2019年4 -6月湖南省某省級醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO 1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)胰島素筆自行注射>6個月；(3)知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾病人及病情危重者。多因素分析一般認(rèn)為樣本例數(shù)應(yīng)是影響因素的5～10倍，本研究預(yù)估影響因素約為20個，因此納入210例病人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過查閱文獻、預(yù)調(diào)查自行設(shè)計，包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。

1.2.2 接受胰島素治療病人生活質(zhì)量量表(insulin therapy related quality of life,ITR-QOL) 2001年由石井均教授等開發(fā)，我國學(xué)者劉維維將其漢化，用于評估接受胰島素治療病人的生活質(zhì)量[8-9]。量表包括身體癥狀、社會活動、日常生活、心理4個維度，共23個條目。采用Likert 5級評分法，1表示總是，5表示完全不是。條目23采用逆向評分，其余均正向得分，得分范圍為23～115分。得分越高表示病人生活質(zhì)量越高，中文版Cronbach′α系數(shù)為0.89 。

1.2.3 胰島素治療態(tài)度量表 由丁曉穎等[10]研制，用于評估病人對胰島素的態(tài)度。量表包括病人胰島素的誤解和擔(dān)憂、對胰島素治療效果及作用的看法、與注射有關(guān)的恐懼和限制等3個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，1表示非常不同意，5為非常同意。得分范圍為20～100分，>60分提示病人存在心理胰島素抵抗(psychological insulin resistance,PIR)。量表Cronbach′α系數(shù)為0.88。

1.2.4 胰島素治療依從性量表 參考李雪琴等[11]的DM依從性量表修訂而來，包括藥物維度、飲食維度、運動維度、自我監(jiān)測、定期復(fù)查5個維度，共22個條目。采用3級評分法，經(jīng)常為1分，偶爾為2分，從不為3分，得分>44分的病人胰島素治療依從性好。量表的Cronbach′α為0.825。

1.3 資料收集方法 取得醫(yī)院管理者同意，由研究者本人在病房發(fā)放紙質(zhì)版問卷。嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對象，征得病人同意后進行調(diào)查。閱讀或書寫有困難者，研究者以中立語氣閱讀問卷條目。共發(fā)放210份，回收205份，剔除不完整問卷，共回收200份，有效回收率為95.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、單因素方差分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 接受胰島素治療病人生活質(zhì)量情況 接受胰島素治療病人生活質(zhì)量4個維度中條目均分從高到低依次順序為身體癥狀、日?；顒印⑿睦?、社會活動(見表1)。

表1 接受胰島素治療病人生活質(zhì)量得分情況(n=200；分)

2.2 病人生活質(zhì)量的的單因素分析 年齡、婚姻情況、居住情況、工作狀態(tài)、醫(yī)保類型、病程、目前治療方式、每日注射次數(shù)、胰島素治療態(tài)度及治療依從性對病人生活質(zhì)量影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 影響接受胰島素治療病人生活質(zhì)量的的單因素分析分)

續(xù)表2

2.3 病人生活質(zhì)量影響因素的多因素分析 以生活質(zhì)量得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值見表3。變量進入方程采用逐步回歸分析方法，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示，居住情況、工作狀態(tài)、每日注射次數(shù)、胰島素治療態(tài)度和依從性是影響病人生活質(zhì)量的因素(P<0.05～P<0.01)，共解釋生活質(zhì)量的38.3%(R2=0.417，調(diào)整后R2=0.383)，回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.25，P<0.01)(見表4)。

表3 自變量賦值表

表4 接收胰島素治療病人生活質(zhì)量的多元線性回歸分析結(jié)果(n=200)

3 討論

3.1 接受胰島素治療病人的生活質(zhì)量處于中度水平 本研究結(jié)果顯示，接受胰島素治療病人生活質(zhì)量得分為(91.50±11.99)分，處于中等水平，與國內(nèi)學(xué)者劉維維(91.59±15.53)分、日本學(xué)者ISHII (91.90±16.80)分的調(diào)查結(jié)果相近，低于陳鳴明等[9，12-13]研究得分。提示盡管胰島素是治療DM最有效的方式，但仍對病人的生活造成了影響。其中條目均分最低的是社會活動維度(3.49±0.66)分，其次為心理維度(4.04±0.52)分。可能因為：(1)本研究中<60歲的病人占比62%，承擔(dān)更多的家庭及社會責(zé)任，在外出時及工作時胰島素注射不便，常以口服降糖藥替代，導(dǎo)致血糖控制不穩(wěn)定，從而影響病人的生活質(zhì)量。(2)T2DM病人中低血糖發(fā)病率為1/3，導(dǎo)致心血管事件、死亡的發(fā)生率增高[14]。即使是輕微的低血糖癥狀，都會對病人的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響[15-17]。因此，醫(yī)務(wù)人員需重視對病人生活質(zhì)量的評估，完善以人為本的治療，為病人制定出易于接受和執(zhí)行的治療方案。同時指導(dǎo)病人識別低血糖的癥狀，并學(xué)會預(yù)防及處理。

3.2 接受胰島素治療病人生活質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 與配偶及子女居住的病人生活質(zhì)量較高 本研究結(jié)果顯示，與配偶及子女居住者生活質(zhì)量高，可能因為得到更多的經(jīng)濟支持、生活照料和情感支持。DM病程長，良好的家庭支持是病人有效應(yīng)對疾病的重要資源。研究[18-19]表明，家庭支持有助于提高自我效能感，增強自我管理能力，有效控制疾病。常曉霞等[20]研究指出，家庭成員在胰島素注射、病情監(jiān)測的督促和提醒，是影響病人治療積極性的重要因素。尤其是配偶的支持，有助于減輕病人的思想負(fù)擔(dān)，對病人達到最佳血糖控制目標(biāo)具有重要的意義[21]。醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵家屬積極參與疾病管理，為其提供病情知識及操作指導(dǎo)，充分發(fā)揮家屬的支持及監(jiān)督作用，保證胰島素注射落到實處。

3.2.2 退休病人生活質(zhì)量較高 退休病人的生活質(zhì)量高于在職及無業(yè)者，可能原因如下：(1)退休后時間充裕，胰島素注射與工作不再有沖突，注射行為規(guī)范，血糖控制更為理想；(2)病人有穩(wěn)定的收入來源，享受養(yǎng)老及醫(yī)療保險，定期去診療水平高的醫(yī)院治療，能夠更好地控制血糖；(3)退休者大多知識水平較高，會積極主動地尋求幫助，心理調(diào)適能力及自我管理能力強。因此，對不同職業(yè)狀態(tài)的病人，醫(yī)務(wù)人員的教育側(cè)重點不同。對于在職病人，應(yīng)進行胰島素注射調(diào)整，指導(dǎo)病人在工作及出差時如何正確攜帶及保存胰島素，不能因為工作而放棄注射；對于無業(yè)的病人，應(yīng)積極關(guān)注病人的心理問題，不應(yīng)因疾病而放棄工作，而需積極就業(yè)來提高生活質(zhì)量[22]。

3.2.3 每日注射一次的病人生活質(zhì)量高 每日注射一次的病人生活質(zhì)量得分較高，可能是由于此類病人多為睡前注射長效胰島素，注射次數(shù)少，空間私密性強，時間固定，與飲食、工作、外出等無沖突，病人易于接受。2017年《中國2型糖尿病指南》提出，在基礎(chǔ)胰島素治療的基礎(chǔ)上，病人血糖仍未達標(biāo)，需采用餐食+基礎(chǔ)胰島素進行強化治療[23]。強化治療的病人，常伴隨血糖控制不穩(wěn)定，出現(xiàn)一系列臨床不適癥狀，影響病人生活質(zhì)量。外出攜帶注射用物，不愿他人知曉注射胰島素，避開他人注射的尷尬心理，導(dǎo)致病人心理負(fù)擔(dān)加重，使胰島素注射不規(guī)范、不按時，引起血糖控制不佳，生活質(zhì)量下降。提示醫(yī)務(wù)人員需制定個體化胰島素治療方式，達到既可穩(wěn)定控制血糖，又不妨礙病人的工作及生活的效果。指導(dǎo)病人堅持飲食及運動，定期監(jiān)測血糖并根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。

3.2.4 病人的胰島素治療態(tài)度與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，病人對胰島素的治療態(tài)度得分越高，生活質(zhì)量越低。本調(diào)查結(jié)果顯示，約有27%的病人發(fā)生PIR，略低于HOSOMUR等[24]的研究結(jié)果。PIR是病人對胰島素治療而產(chǎn)生的心理障礙，約36.9%的病人對胰島素持負(fù)性情緒[25]。作為一種不良的心理狀況，PIR延誤胰島素的治療的時機，且即使在開始胰島素治療后也難以遵醫(yī)囑執(zhí)行，導(dǎo)致血糖控制不理想，引起并發(fā)癥[26]。如此惡性循環(huán)，使病人對胰島素的滿意度降低，身心俱疲，生活質(zhì)量惡化[27]。教育者可通過同伴支持教育、胰島素訪談工具包、看圖對話工具等新型的教育方式，為病人提供針對性、科學(xué)的健康教育，消除對胰島素的誤解，使病人接受胰島素，將血糖控制穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量。

3.2.5 病人的胰島素治療依從性與生活質(zhì)量呈正相關(guān) 結(jié)果顯示，病人的胰島素治療依從性越好，生活質(zhì)量越高。胰島素治療依從性是指病人在胰島素使用中，注射次數(shù)、劑量與醫(yī)囑的符合程度[27]。研究[28-31]顯示，我國T2DM病人胰島素依從性普遍較差，約61.5%的T2DM病人使用胰島素，但僅有39.7%的病人將糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。張旭熙等[32]研究指出，依從性好的T2DM病人自我管理能力更好，血糖控制更為理想。教育者可通過自我管理健康教育，如授權(quán)教育、知信行、健康信念模式,聯(lián)合微信、電話、血糖管理APP等工具，對出院病人進行隨訪，以促進其規(guī)范注射，以達到血糖的穩(wěn)定控制。

綜上所述，本研究中，接受胰島素治療的T2DM病人生活質(zhì)量為中等水平，影響因素主要為居住情況、工作狀態(tài)、注射次數(shù)、胰島素治療態(tài)度及依從性。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視使用胰島素病人的生活質(zhì)量，制定個體化的治療方式，同時積極倡導(dǎo)家屬參與，為病人提供支持。采用多元化的教育模式消除病人的誤解，利用網(wǎng)絡(luò)媒介對居家病人進行隨訪，以提高病人胰島素注射的知信行水平，將血糖控制穩(wěn)定，提高病人生活質(zhì)量。