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引言

“精細(xì)化管理”的思想最早起源于弗雷德里克·溫斯洛·泰勒的“科學(xué)管理”理論。所謂醫(yī)院精細(xì)化管理，就是通過多種管理方法和技術(shù)手段將醫(yī)管運(yùn)營管理工作的每個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)都做到了標(biāo)準(zhǔn)化、精確化、數(shù)據(jù)化，提高了組織的執(zhí)行能力和績效，從而從整體上增強(qiáng)了醫(yī)院的管理效益。

一、財(cái)務(wù)精細(xì)化管理含義

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的概念

財(cái)務(wù)精細(xì)化管理應(yīng)用把精細(xì)化經(jīng)營管理理論應(yīng)用到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的實(shí)踐之中，把精細(xì)化經(jīng)營管理的內(nèi)涵概念和管理行為規(guī)范的基礎(chǔ)理念和經(jīng)營準(zhǔn)則都落實(shí)在了我們?nèi)粘Ｘ?cái)務(wù)管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，充分運(yùn)用信息化的平臺，按崗位分工制定工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化財(cái)務(wù)指標(biāo)、細(xì)化責(zé)任考核、強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制、常態(tài)化的監(jiān)督檢查、深化分析和評價(jià)。

（二）特征

1.以增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益為目標(biāo)

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理與整個(gè)醫(yī)院的各項(xiàng)收支經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動直接相關(guān)，運(yùn)營效率高，成本控制到位，資金流順暢是醫(yī)藥運(yùn)營發(fā)展的基礎(chǔ)。通過財(cái)務(wù)精細(xì)化管理能夠拓展管理領(lǐng)域的深度和廣度，深度挖掘醫(yī)院日常運(yùn)營管理對于醫(yī)藥的內(nèi)在作用，從而更好地將財(cái)務(wù)管理的作用價(jià)值發(fā)揮出來。

2.堅(jiān)持“四個(gè)轉(zhuǎn)變”行動綱領(lǐng)

“四個(gè)轉(zhuǎn)變”主要是指財(cái)務(wù)管理職能從核算職能向管理職能的轉(zhuǎn)換，日常業(yè)務(wù)管理從“粗放型”到“精細(xì)型”轉(zhuǎn)變，具體會計(jì)事務(wù)從“被動型”到“自動型”轉(zhuǎn)變，財(cái)務(wù)專業(yè)操作從“技能型”到“智慧型”轉(zhuǎn)變。通過“四個(gè)轉(zhuǎn)變”行動綱領(lǐng)的實(shí)施，不僅能夠有效地提升財(cái)務(wù)人員地專業(yè)技能和工作積極性，還能將管理的模式從被動轉(zhuǎn)化為主動，這對于財(cái)務(wù)人員歸屬感和幸福感的提升都有一定的助益。同時(shí)，在“四個(gè)轉(zhuǎn)變”中最為核心的內(nèi)容就是將以往的事后管理逐漸地演變?yōu)槭虑昂褪轮泄芾恚@樣既能夠準(zhǔn)確預(yù)測醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，又能把控公立醫(yī)院經(jīng)營和管理的全過程，從而有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)不必要的損失，確保醫(yī)院的穩(wěn)健快速發(fā)展。

3.有效地?cái)U(kuò)大了財(cái)務(wù)管理范疇

現(xiàn)階段，隨著公立醫(yī)院財(cái)務(wù)改革力度的不斷深入，在改革的過程中財(cái)務(wù)管理精細(xì)化也是改革的一個(gè)指導(dǎo)方針，這種思想不僅能夠有效地拓展財(cái)務(wù)管理的范圍，還能加深財(cái)務(wù)管理的領(lǐng)域，從財(cái)務(wù)流程的角度來看，財(cái)務(wù)管理精細(xì)化能夠多層次地將財(cái)務(wù)管理流程細(xì)化，將醫(yī)院的經(jīng)營管理環(huán)節(jié)與財(cái)務(wù)管理有效地對接，促進(jìn)了各個(gè)科室在財(cái)務(wù)管理中的協(xié)同一致發(fā)展。與此同時(shí)，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理流程將“分析、決策、計(jì)劃、實(shí)施、控制、調(diào)整、優(yōu)化”作為基礎(chǔ)，注重提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更有側(cè)重于精細(xì)化管理的效果。

二、醫(yī)院精細(xì)化財(cái)務(wù)管理的意義

對于醫(yī)院而言，實(shí)施財(cái)務(wù)精細(xì)化管理也是一項(xiàng)新的改革。這主要是因?yàn)樨?cái)務(wù)精細(xì)化管理是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施的保障，通過財(cái)務(wù)精細(xì)化管理能夠優(yōu)化業(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量，立足于醫(yī)院發(fā)展的基本情況，這對于更好地推進(jìn)新醫(yī)改內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)院整體發(fā)展有著一定的意義。

三、醫(yī)院精細(xì)化財(cái)務(wù)管理存在問題

（一）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)不高

財(cái)務(wù)人員作為財(cái)務(wù)管理的實(shí)施主體，在我國各級公立醫(yī)院精細(xì)化管理中發(fā)揮重要的作用，由于醫(yī)療保健和社會服務(wù)的精細(xì)化是一項(xiàng)新型業(yè)務(wù)，首先是財(cái)務(wù)人員對此缺乏具體規(guī)范的技術(shù)知識和技能培訓(xùn)。其次以前我們醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理實(shí)踐工作條件相對寬松，財(cái)務(wù)人員對于自己的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力得到進(jìn)一步提升的必要性和緊迫感認(rèn)識還很差，沒有針對性地對醫(yī)院的精細(xì)化管理實(shí)踐進(jìn)行全面、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，使得醫(yī)院精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理觀念薄弱，無法充分發(fā)揮預(yù)期的效果；再次財(cái)務(wù)人員和各科室、部門之間缺乏有效溝通，協(xié)作性差，財(cái)務(wù)管理工作中很難形成協(xié)同效應(yīng)，造成工作效率低下。

（二）預(yù)算編制不科學(xué)

目前，醫(yī)院預(yù)算編制過程中以傳統(tǒng)的預(yù)算編制增量法為基本方法，以基期產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用作為編制的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，這種方法不僅不能夠有效地進(jìn)行資金流、成本費(fèi)用控制，更沒有針對變化內(nèi)容對費(fèi)用內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)的修改和調(diào)整。簡而言之，就是在編制預(yù)算的過程中沒有考慮現(xiàn)實(shí)的變化，默認(rèn)了上一年度預(yù)算數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性和合理性，并以上一年的預(yù)算數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)，進(jìn)行新一輪的預(yù)算數(shù)據(jù)編制，長此下去將會大大地增加經(jīng)營的成本。從其編制的內(nèi)容上來說，不夠進(jìn)行精細(xì)化，預(yù)算的內(nèi)容也不全面，停留在收支預(yù)算和已發(fā)生的歷史賬目上，不能包括涉及人、財(cái)、物、技、信息等多種資源，同時(shí)沒有形成涉及資金流動的預(yù)算計(jì)劃。

（三）成本管理體系不健全

隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，DIP和DRGs付費(fèi)全面展開，醫(yī)院以此為契機(jī)，在成本、內(nèi)部控制及核算方面進(jìn)行了不斷地修改和完善，但是在整個(gè)過程中由于財(cái)務(wù)管理缺乏精細(xì)化支撐，因此，對患者產(chǎn)生的成本費(fèi)用沒有進(jìn)行多層次、全方位的把控，數(shù)據(jù)對比只能單純地依靠歷史費(fèi)用和病種進(jìn)行分析，這種情況下，醫(yī)院的成本費(fèi)用內(nèi)容的分析不僅缺乏競爭對手的數(shù)據(jù)加入，甚至還導(dǎo)致成本費(fèi)用分析中深度和廣度受限，這樣就極大地容易導(dǎo)致對醫(yī)院費(fèi)用成本管理中的薄弱環(huán)節(jié)被人們所忽略。雖然許多公立醫(yī)院已經(jīng)把績效考核機(jī)制融入財(cái)務(wù)管理中，但是由于量化指標(biāo)細(xì)分的不夠，根本沒有將個(gè)人的利益與醫(yī)院的整體利益聯(lián)系起來，實(shí)際上根本解決不了當(dāng)下公立醫(yī)院的問題。因此，當(dāng)下公立醫(yī)院在實(shí)施財(cái)務(wù)管理精細(xì)化的過程中還需要一套完善的成本管理體系作為支撐，才能更好地提高成本控制的有效性。

（四）各業(yè)務(wù)子系統(tǒng)存在孤島，導(dǎo)致財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高

醫(yī)院在其發(fā)展的各個(gè)階段都根據(jù)需求引進(jìn)和研究開發(fā)了與其相關(guān)的業(yè)務(wù)管理子系統(tǒng)，例如HIS 子系統(tǒng)、LIS子系統(tǒng)、CIS子系統(tǒng)、EMR子系統(tǒng)、PACS 子系統(tǒng)、績效管理軟件、固定資產(chǎn)管理軟件、會計(jì)軟件等，但由于醫(yī)院缺乏一套系統(tǒng)化的規(guī)劃，各個(gè)子系統(tǒng)之間的信息孤島現(xiàn)象曾經(jīng)一度變得十分嚴(yán)重。隨著我國經(jīng)濟(jì)信息化的不斷推進(jìn)和完善，不同的系統(tǒng)之間雖然已經(jīng)逐步確定了數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)，但是由于數(shù)據(jù)接口沒有做到與系統(tǒng)間的無縫銜接，導(dǎo)致數(shù)據(jù)紕漏和失誤仍然經(jīng)常出現(xiàn)，這樣企業(yè)財(cái)務(wù)信息的可靠性、規(guī)范化、一致性始終處于不理想狀態(tài)。

（五）資金使用效率不高

目前，大多數(shù)的醫(yī)院均著力于發(fā)展和擴(kuò)大其規(guī)模，投資的隨意性相對較大，缺乏科學(xué)的論證及對其可行性的分析，導(dǎo)致資金的投入不合理，使得實(shí)際運(yùn)營中很容易遭受損失，資金的使用效率低下，這已成為醫(yī)院資金運(yùn)營管理中一個(gè)比較常見的問題。與此同時(shí)，從財(cái)務(wù)報(bào)表中的數(shù)據(jù)信息反饋可以發(fā)現(xiàn)，很多公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率極低，醫(yī)院沒有運(yùn)用好資金杠桿的優(yōu)點(diǎn)，更好地對資金實(shí)施利用和管理，導(dǎo)致資金使用效率不高。

四、公立醫(yī)院精細(xì)化財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新策略

（一）加強(qiáng)培訓(xùn)，提升財(cái)務(wù)人員素質(zhì)

精細(xì)化財(cái)務(wù)管理工作順利完成基于財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍強(qiáng)大的專業(yè)技術(shù)能力和執(zhí)行管理能力，這些技術(shù)能力不但包括了傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理、會計(jì)、數(shù)據(jù)處理等綜合應(yīng)用能力，還包括了對新的知識、新準(zhǔn)則、新技術(shù)掌握與運(yùn)用的能力。所以醫(yī)院必須建立健全科學(xué)的財(cái)務(wù)人員組織培訓(xùn)體系，可以通過采用外派專家講座、外派財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)及科務(wù)會、業(yè)務(wù)討論大會等多種形式，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部在醫(yī)院內(nèi)部的培訓(xùn)力度，提高財(cái)務(wù)人員專業(yè)技能，不斷地提高財(cái)務(wù)人員思想認(rèn)識和專業(yè)技能水平，同時(shí)進(jìn)行合理地實(shí)踐和鍛煉，切實(shí)地提高財(cái)務(wù)人員自身素質(zhì)，進(jìn)而改善其工作效率。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理需要以統(tǒng)一的組織價(jià)值目標(biāo)為指引，打造一支具有專業(yè)性和凝聚力的高效財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)。

（二）提高預(yù)算運(yùn)行質(zhì)量

精細(xì)化的預(yù)算管理運(yùn)行的全過程，提高預(yù)算管理運(yùn)行的質(zhì)量就是針對預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算和監(jiān)督考核評價(jià)的每個(gè)環(huán)節(jié)，制訂科學(xué)合理的預(yù)算管理體系，依法地組織其收入，并且要嚴(yán)格地執(zhí)行其財(cái)經(jīng)制度及其他的財(cái)經(jīng)紀(jì)律。預(yù)算管理的基本方法之一就是編制的工作計(jì)劃要求精細(xì)化；各科室認(rèn)真做好了用人方案，做好了人力成本費(fèi)用預(yù)算管理的精細(xì)化；做好設(shè)備配置全面預(yù)算管理的精細(xì)化；制定各項(xiàng)醫(yī)療物資支出定耗定額管理，做好政策精細(xì)化的預(yù)測；預(yù)算的執(zhí)行流程中要嚴(yán)格按照預(yù)算目標(biāo)計(jì)劃，不折不扣，完善預(yù)算執(zhí)行全過程中的精細(xì)化管理；針對本年度預(yù)算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，對本年度預(yù)算的執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行了精細(xì)化的分析；對年度預(yù)算的執(zhí)行情況，進(jìn)行了精細(xì)化的考核和評價(jià)；對企業(yè)年度預(yù)算管理的全過程進(jìn)行了監(jiān)督，預(yù)算管理監(jiān)督的常規(guī)化、常態(tài)性變革；將評價(jià)結(jié)果運(yùn)用于醫(yī)院管理，運(yùn)用內(nèi)部控制提升績效管理，實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化。

（三）提升成本管控水平

推進(jìn)全成本管理信息系統(tǒng)的建設(shè)，管理中要突出把握“兩個(gè)延伸”：一是自上而下的延伸。將成本信息系統(tǒng)涵蓋到了全院的各個(gè)臨床、醫(yī)學(xué)檢測治療事件發(fā)生地、各個(gè)藥品耗材倉庫、各個(gè)收費(fèi)點(diǎn)等與成本有關(guān)的事務(wù)，實(shí)現(xiàn)了對成本核算資料的自動采集、貯藏、分析及信息的共享。二是向內(nèi)而外擴(kuò)張。每個(gè)成本單位都給予其相應(yīng)的運(yùn)營操作權(quán)限，只在其自己可以操作的范圍內(nèi)才能夠進(jìn)行資料的處理，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及財(cái)務(wù)部門則擁有對于全院資料的查詢、處理權(quán)限。在成本管理過程中通過支出預(yù)算的有效控制，不僅能夠更好地降低醫(yī)院的成本費(fèi)用，還能更好地促進(jìn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益內(nèi)容的提升，這對于提升就醫(yī)質(zhì)量，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的健康醫(yī)療產(chǎn)品十分必要。

（四）建立互聯(lián)互通的信息化系統(tǒng)

通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口，將HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、CIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、績效管理軟件、固定資產(chǎn)管理軟件等進(jìn)行對接，將分散在各單元、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一集中匯集管理，與前端財(cái)務(wù)系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行分層集成，信息化系統(tǒng)的水平提升了，業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的融合程度將會更高、更好，尤其是在采購、臨床、財(cái)務(wù)藥方等環(huán)節(jié)，信息的謹(jǐn)慎性和可靠性能夠得到有效的保障，對于醫(yī)院的決策及債權(quán)、債務(wù)管理都十分必要。不僅如此，通過建立互聯(lián)互通的信息化系統(tǒng)還能減少由于各個(gè)部門信息交流不暢造成的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通互融，形成全方位大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的無邊界管理和一體化管理，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范、內(nèi)部控制和預(yù)警能力。

業(yè)務(wù)層：業(yè)務(wù)層是信息化建設(shè)過程中的基礎(chǔ)內(nèi)容，業(yè)務(wù)層能夠完成信息的收集、處理，基本的操作由日常的工作人員完成，在整個(gè)信息化建設(shè)過程中是信息獲取的基礎(chǔ)層。

管控層：管控層是在業(yè)務(wù)層的基礎(chǔ)上，對信息進(jìn)行整理、分析和預(yù)測的基層。一般情況下，管控層更多是承上啟下的作用，通過管控層的分析能夠?yàn)闆Q策層信息的使用提供助力。

決策層：在決策層中主要是對醫(yī)院信息化建設(shè)的一個(gè)反饋，也是一個(gè)最終成果，通過管控層對信息的處理，決策層根據(jù)數(shù)據(jù)信息的變化，積極地做出各項(xiàng)經(jīng)營發(fā)展決策，決策層建設(shè)貫穿于醫(yī)院財(cái)務(wù)工作始終。

（五）提高資金使用效率

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管要求，通過完善資金管理制度，加強(qiáng)資金預(yù)算管理，利用財(cái)務(wù)管理相關(guān)理論，將醫(yī)院的現(xiàn)金流入與流出及對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行分析梳理，本著開源節(jié)流、合理有效使用資金的原則，利用大數(shù)據(jù)分析論證，對于各項(xiàng)已收款項(xiàng)及時(shí)入賬，應(yīng)收款項(xiàng)定期追討，特別是加強(qiáng)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算的核對與清查，防止壞賬的產(chǎn)生；對于藥品耗材類利用存貨庫存預(yù)警系統(tǒng)，對資金需求量做出預(yù)測；對于大型設(shè)備的購置政府采購項(xiàng)目嚴(yán)格基于設(shè)備效益分析及科學(xué)論證基礎(chǔ)之上，這樣才會將有限的資金配置到合理的項(xiàng)目上，才會從根本上改善和提高醫(yī)院的資金使用效率。

（六）提供準(zhǔn)確高效數(shù)據(jù)分析

隨著醫(yī)院改革的范圍不斷地拓寬，核算精細(xì)化成為財(cái)務(wù)管理精細(xì)化中的一種必然趨勢，通過核算精細(xì)化不僅能夠從信息的層面給予財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提供強(qiáng)有力的支持，更主要的是能夠?qū)⒑怂愕膯卧?xì)分，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的核算模式，通過針對醫(yī)院的不同項(xiàng)目、病種成本及時(shí)地進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和管控，這對于財(cái)務(wù)精細(xì)化管理水平的提升十分必要。與此同時(shí)，通過核算單元精細(xì)化的實(shí)施，強(qiáng)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的精細(xì)顆粒度，提供準(zhǔn)確高效的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持和分析工作，可以有效地加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)核算單元成本的控制。對于科教項(xiàng)目需要實(shí)行全項(xiàng)目管理與核算機(jī)制，提供精細(xì)化的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支撐給到科研教學(xué)人員，讓他們有的放矢，進(jìn)而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員從事科研教學(xué)的積極性，提升醫(yī)院的科教管理水平。

結(jié)語

在我國醫(yī)療市場競爭逐漸激烈和醫(yī)療改革不斷推進(jìn)的大背景下，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院深化改革的必然趨勢，更是其保證就醫(yī)質(zhì)量、提升就醫(yī)服務(wù)的關(guān)鍵舉措，在完善財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的過程中，公立醫(yī)院需要立足于資金、制度及預(yù)算的全面完善，才能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公立性和公益性，推動公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型升級。