王瑤

摘 要：在日趨激烈的市場競爭背景下，公立醫(yī)院既要保持其公立性屬性，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能，也要積極推動醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度改革。全面預算管理作為內(nèi)部控制的重要組成部門，是醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的核心?；贑OSO框架，從內(nèi)控五要素——控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督——出發(fā)，簡要分析公立醫(yī)院全面預算管理管理的現(xiàn)狀，探究如何加強公立醫(yī)院全面預算內(nèi)控建設(shè)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預算管理;COSO框架;內(nèi)部控制

中圖分類號：R179.322? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）27-0076-03

引言

當前，我國正值公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵時期，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，多項公立醫(yī)院改革相關(guān)政策文件都明確要求需進一步完善公立醫(yī)院財務(wù)、會計管理制度，強化公立醫(yī)院的精細化管理，嚴格預算管理，推行全面預算管理，強化內(nèi)部控制，完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系。這有利于合理控制成本，提升資源利用效益，增強公立醫(yī)院公益性，促進公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。但由于我國公立醫(yī)院推行全面預算管理和內(nèi)部控制建設(shè)時間較晚，尚未構(gòu)建一套完善的全面預算管理體系，內(nèi)部控制體系建設(shè)沒有受到應有的重視，內(nèi)部控制和預算管理在醫(yī)院精細化管理中的作用尚未完全發(fā)揮。COSO框架是由美國反虛假財務(wù)報告委員會（COSO）提出的內(nèi)部控制框架，COSO框架指出內(nèi)部控制系統(tǒng)由五要素構(gòu)成，分別是控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督，使得整個內(nèi)控系統(tǒng)涉及組織內(nèi)所有部門、所有人員及業(yè)務(wù)活動。因此，從COSO框架視角探究公立醫(yī)院全面預算管理新模式，有助于構(gòu)建更加科學、完善的全面預算管理體系，對發(fā)揮預算管理和內(nèi)部控制在公立醫(yī)院精細化管理中的作用，提高醫(yī)院運行效率、防范醫(yī)院財務(wù)風險具有重要意義。

一、基于COSO框架分析公立醫(yī)院全面預算管理的現(xiàn)狀

第一，控制環(huán)境。醫(yī)院高層領(lǐng)導者對全面預算管理的重視程度不足，多數(shù)公立醫(yī)院缺乏精細化的預算管理機制，沒有完善的以預算管理為主線的內(nèi)控制度，部分領(lǐng)導未全面落實預算授權(quán)審批制度，對預算編制和預算調(diào)整把關(guān)不嚴。醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門不理解預算工作，認為預算管理僅是財務(wù)科的事，各部門對預算工作的參與程度低，在全院范圍內(nèi)缺少良好的預算管理環(huán)境。同時，負責預算相關(guān)崗位人員內(nèi)部控制意識薄弱，更多關(guān)注自己崗位的具體業(yè)務(wù)操作，較少涉及內(nèi)部控制理論，故難以在內(nèi)部培育出具有本單位特色的內(nèi)控組織文化。

第二，風險評估。醫(yī)院缺乏對預算項目的風險等級評估辦法，對項目風險的類型、風險發(fā)生的概率和各類風險產(chǎn)生的后果缺乏系統(tǒng)科學的評估辦法，無法根據(jù)風險等級進行差異化的管控。預算目標設(shè)置與國家醫(yī)改政策、醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃聯(lián)系不緊密，科室預算編制缺乏全面的實地調(diào)研和預算論證。醫(yī)院整體預算編制主要由財務(wù)科牽頭，各業(yè)務(wù)部門之間缺乏互聯(lián)互通，預算項目缺乏可行性論證過程，導致預算編制與實際情況相脫節(jié)，可能出現(xiàn)預算目標偏高或偏低的風險，使得醫(yī)院資金配置不均，資金使用效率低，與全面預算管理的初衷相悖。

第三，控制活動。預算管理內(nèi)部控制的相關(guān)規(guī)章制度不健全，規(guī)章制度主要聚焦于預算管理目標及相關(guān)原則，缺乏具體的預算管理流程和預算崗位職責。部分內(nèi)控制度未隨著醫(yī)院的發(fā)展及環(huán)境變化進行同步更新處理。全面預算要求實施費用歸口管理，預算歸口管理部門職責劃分不清晰，導致預算編制出現(xiàn)重報亂報現(xiàn)象，使得預算數(shù)據(jù)失真。對于預算調(diào)整審核管理不謹慎，預算調(diào)整論證不充分，導致預算調(diào)整和審批隨意風險增加，損害預算的嚴肅性和約束性。由于缺少對預算項目風險的分級劃分，使得相應的內(nèi)控活動無法有的放矢，造成預算資金浪費和預算控制失衡。對于預算執(zhí)行結(jié)果缺少相關(guān)預算績效考核，預算執(zhí)行情況與人員績效考評相脫節(jié)，缺少對預算執(zhí)行的激勵。

第四，信息與溝通。隨著公立醫(yī)院的快速發(fā)展，業(yè)務(wù)類型不斷豐富，出現(xiàn)HIS系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)以及各類移動支付平臺等多個系統(tǒng)并行運轉(zhuǎn)，系統(tǒng)之間彼此獨立運行，沒有數(shù)據(jù)整合管理平臺，內(nèi)部數(shù)據(jù)之間未能實現(xiàn)互聯(lián)互通。醫(yī)院數(shù)據(jù)信息之間不聯(lián)動，醫(yī)院管理智能化程度低，出現(xiàn)管理效率低下，資源浪費現(xiàn)象。全面預算管理全流程中缺乏風險分級報告渠道和流程，一旦流程中出現(xiàn)風險點，相關(guān)崗位管理人員不知以何種方式通過何種渠道進行及時預警與通報。公立醫(yī)院需進一步加快預算管理信息化建設(shè)，加強前期調(diào)研分析、緊密結(jié)合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)需求，打破“信息孤島”和“數(shù)據(jù)煙囪”。促進醫(yī)院內(nèi)部各單位之間的業(yè)務(wù)、財務(wù)、資產(chǎn)等信息的互聯(lián)互通，實現(xiàn)預算數(shù)據(jù)實時共享共用，為全面預算管理提供數(shù)據(jù)技術(shù)支撐。

第五，監(jiān)督。當前，公立醫(yī)院預算資金的使用管理缺乏內(nèi)部監(jiān)督和外部第三方監(jiān)督。部門預算金額使用情況缺少預算考核，預算資金使用情況與部門負責人的績效考核相脫節(jié)，不能及時反饋部門預算資金使用質(zhì)量。針對預算資金管理情況，醫(yī)院財務(wù)部門、審計部門以及外部獨立第三方較少發(fā)揮審計監(jiān)督作用。

二、基于COSO框架的公立醫(yī)院全面預算內(nèi)控建設(shè)

第一，培育預算管理的內(nèi)部控制環(huán)境。財務(wù)部作為公立醫(yī)院預算管理的牽頭部門，需積極尋求醫(yī)院高層領(lǐng)導們對預算管理業(yè)務(wù)板塊內(nèi)控建設(shè)的重視，同時爭取各類同級業(yè)務(wù)部門的支持與配合，將更多的資源投入到預算內(nèi)控建設(shè)工作中。部門預算管理工作需同時了解業(yè)務(wù)和財務(wù)等方面的相關(guān)知識，有一定的專業(yè)性，部門預算管理人員需嚴格按照相關(guān)內(nèi)控規(guī)章制度對預算工作編制、調(diào)整以及執(zhí)行工作負責。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的多樣化和復雜化，預算幾乎覆蓋全部臨床科室和職能部門，預算風險管控難度進一步加大，需要醫(yī)院每一名職工積極參與內(nèi)控管理，嚴格遵守內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度。同時，針對預算管理崗位工作人員，建立以預算培訓、技能交流等為內(nèi)容的定期培訓制度，全院開展內(nèi)部控制專題知識講座，并建立預算管理人員的定期考核和獎懲制度。