符逸，鄭玉英，沈旭暉，嚴梅華

(復旦大學附屬中山醫(yī)院， 上海市 200032)

臨床醫(yī)學專業(yè)學生在本科階段最后一年的臨床實習是最為貼近今后職業(yè)生涯的學習任務，其教學形式不同于前期的課堂理論教學，而是走進病房，面對病人，鍛煉臨床思維，學習臨床技能[1]。48周的實習包含了內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、神經(jīng)病學、皮膚病學、眼科學、耳鼻喉科學、影像醫(yī)學、腫瘤學、急診醫(yī)學等十多個臨床二級學科的輪轉(zhuǎn)。要求學生比較全面地去了解臨床各?？圃\療工作的開展、學習不同病種臨床診斷治療知識和各類臨床技能。因此，實習階段的學習成效對學生今后的專業(yè)知識運用和能力發(fā)展培養(yǎng)都至關重要，是打下扎實臨床基本功的重要階段[2]。

復旦大學附屬中山醫(yī)院作為復旦大學附屬綜合性教學醫(yī)院，是醫(yī)學生臨床實習任務的承擔方，為學生提供教學場所、師資力量并承擔教學管理工作。教學工作的成效必定是教和學雙方效果的呈現(xiàn)。一方面師資力量要有保障，臨床帶教老師要具備較強的教學意識和教學能力；另一方面學生要有主動學習的意識和認真學習的態(tài)度。這樣學生才能在有限的一年實習中盡可能學習到更多更全面的臨床知識和技能，積累一定的臨床實踐經(jīng)驗。教師和學生在教和學的過程中都需要很強的主動意識、積極的態(tài)度、良好的教學互動，才能起到教學相長作用，更好地促進臨床實踐教學質(zhì)量的提升[3]。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2018年6月在復旦大學附屬中山醫(yī)院臨床實習的臨床醫(yī)學專業(yè)八年制和五年制82名學生作為本研究對象。

1.2 研究方法

通過整群抽樣，采用問卷調(diào)查和訪談的方法進行研究。

1.3 統(tǒng)計學處理

在Excel 2010環(huán)境下對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計。

2 結(jié)果與分析

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷82份，回收74份，有效問卷74份，回收率90.2%。74名調(diào)查對象中，臨床八年制學生31人(占41.9%)，臨床五年制學生43人(占58.1%)。

2.1 臨床實習科室教學工作開展情況

學生在大內(nèi)科(包括心內(nèi)科、消化科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸科、血液科、內(nèi)科急診，以下統(tǒng)稱大內(nèi)科)、大外科(包括普外科、骨科、泌尿科、胸外科、外科門急診，以下統(tǒng)稱大外科)和其他科室(包括放射科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科，以下統(tǒng)稱其他科室)實習期間，科室在對實習學生的教學管理工作方面，96.0%以上科室能做到教學查房規(guī)范開展。入科宣教方面，大內(nèi)科科室宣教內(nèi)容89.2%的較詳實，大外科宣教內(nèi)容詳實的占79.7%，其他科室比例為68.9%。所有科室都有實習出科考核，考核形式以紙筆考為主，也有包含紙筆和操作考的綜合形式考核。具體數(shù)據(jù)見表1。對于實習大綱要求掌握的病種和操作技能，90.0%以上學生認為能學習到一半以上數(shù)量，但其中只有15.0%的學生表示能學習到全部病種和技能。具體情況見表2。

表1 臨床科室實習教學工作開展情況[人(%)]

表2 不同實習科室學生對于臨床實習大綱要求掌握病種和技能完成度(%)

2.2 臨床實習帶教老師情況

大內(nèi)科和其他科室的帶教老師中，低年資住院醫(yī)生比例最高，大外科主治醫(yī)生比例最高，存在個別有研究生或進修醫(yī)生帶教現(xiàn)象(詳見表3)。大內(nèi)科老師對實習學生撰寫的病史修改非?；虮容^仔細的占74.3%；大外科為63.5%，其他科室為62.2%。帶教老師對學生撰寫的病史60.0%以上能仔細批閱修改，大內(nèi)科比大外科以及其他科室老師批閱學生病史更仔細(詳見表4)。帶教老師教學意識和能力方面，有90.6%的學生認為大內(nèi)科老師有非常強或較強的教學意識，大外科為86.5%，其他科室為74.3%。具有強或較強教學能力的老師，大內(nèi)科為85.2%，大外科81.0%，其他科室為73.0%，總體上大內(nèi)科強于大外科強于其他科室(詳見表5)。

表3 不同實習科室臨床實習帶教老師身份[人(%)]

表4 不同實習科室臨床實習帶教老師修改病史仔細程度[人(%)]

表5 不同實習科室臨床實習帶教老師教學意識和能力[人(%)]

2.3 臨床實習小講課效果

調(diào)查對象對開設的《實習生職業(yè)素養(yǎng)綜合培訓課程》院級小講課總體滿意度較高，評價8分以上的內(nèi)科培訓課程占77.0%，外科培訓課程占82.4%。具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 《實習生職業(yè)素養(yǎng)綜合培訓課程》學習效果學生評價[人(%)]

2.4 臨床實習效果影響因素評價

調(diào)查對象對臨床實習效果影響因素重要性評價中，排列首位的是“帶教老師教學意識”，其后依次是“實習學生學習能力”“實習學生主動性”“帶教老師教學能力”“帶教老師專業(yè)水平”。末位的影響因素依次是“行政部門管理力度”“實習出科考核力度”“實習科室管理力度”。具體結(jié)果見表7。

表7 臨床實習效果影響因素重要性評價[人(%)]

3 討論與建議

醫(yī)院教學管理部門作為教學工作的管理者，應該在教師和學生之間起到溝通的橋梁作用，加強教學過程管理和質(zhì)量監(jiān)督，同時督促學生端正學習態(tài)度，提升學習動力。

3.1 規(guī)范實習教學全過程管理是保障實習質(zhì)量的基本要素

科室在實習教學全過程管理中是否有對學生開展詳細的入科宣教，是否提供符合實習大綱要求的病種和技能供學生學習，是否有規(guī)范的教學查房、嚴格的出科考核等，這些環(huán)節(jié)的規(guī)范性和完整性決定了學生能否系統(tǒng)完整地學習到相應專業(yè)知識和掌握基本操作技能[4]。病房應當設有教學秘書，負責實習教學各項安排并有計劃地開展入科宣教、小講課、教學查房、過程評價、出科考核。 入科宣教對于新入科實習學生非常重要，學生應當提前知曉科室的管理制度、熟悉環(huán)境和人員、掌握醫(yī)療運作程序、了解實習具體內(nèi)容和要求、安全事項等。建議科室將入科宣教內(nèi)容形成書面材料發(fā)給學生，由科室教學秘書做培訓，并給學生指定帶教老師。教學查房是臨床實踐教學的重要形式，實習學生需要直接匯報病史，做必要的體格檢查，查房老師應當對學生的匯報和檢查做指導，提出問題讓學生思考并給予解答。查房結(jié)束后到示教室進行病歷討論、診斷與鑒別診斷，啟發(fā)學生運用臨床思維進行探討。最標準的教學查房形式是五步法，其目標是以學生為主體的教學形式，不能用醫(yī)療查房替代。建議事先選定好適合教學的典型病例或病種，有組織有目的地開展，提前告知實習學生做好查房前的準備，如病史撰寫和匯報，診斷和治療思路等，規(guī)范并有準備的教學查房能起到教學互動，幫助學生鍛煉臨床思維能力的作用。實習出科考核建議采取統(tǒng)一標準，理論考核與操作考核相結(jié)合的形式，理論考核應當區(qū)別于理論授課考試，以臨床病例分析為主導的臨床思維能力考核。病種和操作技能應當貼合實習大綱[5]。

3.2 加強臨床帶教老師教學意識和帶教能力是保障實習質(zhì)量的重要因素

實習帶教老師一般應由高年住院醫(yī)師以上人員擔任，且必須有準入資格，醫(yī)院應當對帶教老師資格進行認證和培訓。帶教老師應由經(jīng)過師資培訓后有一定教學能力，且熱心教學工作、有較強責任心和良好醫(yī)德醫(yī)風的教學人員擔任[6]。具備教學熱情和教學工作意識是帶教老師首要具備條件，否則即使個人臨床能力再強，帶教態(tài)度不積極，也是無法盡到老師職責的。其次臨床實習帶教老師本身也需要具備一定的臨床能力和經(jīng)驗，傳授臨床思維、帶領學生學習操作技能、修改學生書寫的病史、 講解病例等。 帶教老師的資質(zhì)、意識、能力是保障學生實習質(zhì)量的重要因素。另外，帶教老師的教學工作成效需有學生反饋評價。醫(yī)院對帶教老師的教學工作完成度和質(zhì)量要有考評和激勵機制，形成閉環(huán)[7]。鼓勵和選拔優(yōu)秀青年醫(yī)生加入到教學工作行列，激勵機制除了物質(zhì)獎勵外，還應與職稱晉升等個人發(fā)展掛鉤，這樣能激發(fā)教師將帶教工作高質(zhì)量地完成，保障臨床實習教學質(zhì)量[8]。

3.3 提升學生臨床實習主觀能動性和學習能力是保障實習質(zhì)量的關鍵因素

學生經(jīng)過一年的臨床實習后，收獲多少，學到多少，除了與醫(yī)院教學綜合水平、帶教老師的教學意識和能力相關外，學生本人的醫(yī)學基礎和專業(yè)知識儲備、進入臨床后學習的主觀能動性、臨床思維和實踐等綜合能力是決定臨床實習質(zhì)量的關鍵因素。實習學生剛進入新的病房，首先對病房的環(huán)境、人員、制度、醫(yī)護工作運行、教學等各項醫(yī)療和教學工作安排要盡快熟悉。其次是要有端正的學習態(tài)度，遵守實習規(guī)章制度和病房醫(yī)療制度。跟著帶教老師虛心學習，勤于思考，多看多做，將理論知識聯(lián)系臨床實際，積極參加科室諸如小講課、病例討論等業(yè)務活動，積累經(jīng)驗和拓寬思路，有助于縝密的臨床思維建立[9]。只有學生學習主觀能動性強，帶教老師才會更樂于教授和指導學生，因此主動型學習的學生一定會更快更多地獲得臨床知識和技能。學生和老師良性互動能激發(fā)雙方的積極性，教學相長，提升學生實習滿意度[10]。醫(yī)院教學管理部門可以出臺一些鼓勵實習學生主動學習的政策，比如開展優(yōu)秀實習生的評選，召開實習學生座談會，聽取他們的需求和建議，并起到橋梁反饋作用，督促臨床帶教質(zhì)量的持續(xù)改進。教和學良性循環(huán)的建立，能不斷提升醫(yī)院臨床教學工作質(zhì)量和學生臨床實習質(zhì)量。