周剛，鄒會(huì)玲，牛磊，戴愛華，韓董

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院， 江蘇省宿遷市 223800)

2020年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，對(duì)深化醫(yī)學(xué)教育改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展作出了全面部署，提出了明確要求。為貫徹落實(shí)相關(guān)文件，將全面優(yōu)化人才培養(yǎng)結(jié)合，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量，構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式成為各醫(yī)學(xué)院校的工作重點(diǎn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作作為醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，近些年得到全社會(huì)的廣泛認(rèn)可，當(dāng)然培養(yǎng)的住院醫(yī)師也面臨公共衛(wèi)生知識(shí)不扎實(shí)，應(yīng)急能力不強(qiáng)，能力水平良莠不齊的問(wèn)題。國(guó)家從頂層設(shè)計(jì)中，也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，全力推進(jìn)住培質(zhì)量提升工程，落實(shí)好“兩個(gè)同等對(duì)待”，著重培養(yǎng)具有崗位勝任力的臨床醫(yī)師。所謂崗位勝任力其核心理念是通過(guò)培訓(xùn)使住院醫(yī)師或青年醫(yī)師能夠認(rèn)識(shí)和理解崗位需求,運(yùn)用自身知識(shí)和能力主動(dòng)適應(yīng)崗位并不斷謀求發(fā)展和完善[2]。

現(xiàn)階段，我國(guó)的住培政策體系基本形成，工作機(jī)制基本建立，培訓(xùn)體系逐步健全，財(cái)政投入不斷加大，培訓(xùn)人員不斷增多，培訓(xùn)成效初步顯現(xiàn)[3]，且工作重心已由制度建設(shè)向質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變。為考核臨床醫(yī)師崗位勝任力，各培訓(xùn)基地也都在積極探索、嘗試不同類型的評(píng)價(jià)體系和方法，以此來(lái)檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量、調(diào)整培訓(xùn)方向，如座談評(píng)估、考核評(píng)估以及單向師生評(píng)估等，這其中360度評(píng)估是目前認(rèn)可度最高、應(yīng)用度最廣的評(píng)估工具。360度評(píng)估也稱多源評(píng)估、多層次評(píng)估、閉環(huán)評(píng)估等，源于經(jīng)營(yíng)管理的精細(xì)化及對(duì)員工職業(yè)生涯規(guī)劃的重視[4]。360度評(píng)估與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的結(jié)合最早出現(xiàn)于70年代的美國(guó)，在國(guó)外已經(jīng)是比較成熟的工具。2016年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)借鑒美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)(ACGME)的360度評(píng)價(jià)體系，經(jīng)國(guó)內(nèi)外專家多次研討，形成了基本符合國(guó)內(nèi)住培基地實(shí)際情況的360度評(píng)估可行性方案。目前360度評(píng)估試點(diǎn)工作已進(jìn)入第二批次，目標(biāo)是在全面推廣前建立一套圍繞核心勝任力展開，突出重點(diǎn)，能夠客觀反映真實(shí)情況的成熟指標(biāo)、方案和做法。

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院是宿遷地區(qū)最早開展住培工作的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事住培工作近20年，從省級(jí)平臺(tái)認(rèn)定、國(guó)家級(jí)住培基地協(xié)同單位掛靠，再到國(guó)家級(jí)住培基地，醫(yī)院住培制度逐步得到健全完善，培訓(xùn)重心由關(guān)心培訓(xùn)數(shù)量到關(guān)注質(zhì)量、內(nèi)涵建設(shè)。在培訓(xùn)工作中，醫(yī)院認(rèn)識(shí)到住培工作的核心目標(biāo)是培養(yǎng)大批均質(zhì)化合格的醫(yī)師，而不是為了選拔出類拔萃的人才，其本質(zhì)是一個(gè)“保底”而非“拔優(yōu)”的培訓(xùn)[5]。

通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師崗位勝任力的評(píng)估工作來(lái)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)對(duì)象的短板和不足，促進(jìn)其改進(jìn)提高。醫(yī)院評(píng)估方式方法，也由單獨(dú)的臨床知識(shí)考核到多站式技能操作考核。由單向的帶教老師評(píng)價(jià)到多維度全面評(píng)價(jià)，從單調(diào)的紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查到無(wú)記名的信息系統(tǒng)使用，評(píng)估的結(jié)果愈加科學(xué)合理，公正全面，最大限度真實(shí)反映住院醫(yī)師的崗位勝任力。自國(guó)內(nèi)住培基地開始360度評(píng)估試點(diǎn)后，我院從2018年也開始接觸、研究360度評(píng)價(jià)體系，2019年正式開展嘗試應(yīng)用360度評(píng)價(jià)工具，探索建立適應(yīng)宿遷地區(qū)特殊醫(yī)療背景的科學(xué)、高效的評(píng)估體系，包括評(píng)估指標(biāo)的建立、評(píng)估主體的選擇、評(píng)估效果的分析與運(yùn)用等。

1 評(píng)估體系建立

1.1 評(píng)估指標(biāo)

通過(guò)借鑒美國(guó)ACGME核心能力評(píng)估模型，查閱文獻(xiàn)及參考試點(diǎn)的其他國(guó)家住培基地已有經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，結(jié)合宿遷地區(qū)人才發(fā)展需求、本培訓(xùn)基地實(shí)際情況初步建立對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行360度評(píng)估的指標(biāo)方案。考慮到評(píng)估指標(biāo)的代表性、全面性和系統(tǒng)性，職能管理部門與基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書及住培學(xué)員等進(jìn)行深入溝通和討論，在不增加操作、統(tǒng)計(jì)難度的基礎(chǔ)上盡可能全面、科學(xué)地反饋。

評(píng)估指標(biāo)分為3類，最基本的指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估指標(biāo)，包括病史采集和輔助檢查、治療方案的選擇、專業(yè)知識(shí)、臨床思維等14個(gè)指標(biāo)。針對(duì)本組護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估指標(biāo)，涵蓋醫(yī)護(hù)溝通、文書書寫、工作態(tài)度、團(tuán)隊(duì)合作等9個(gè)指標(biāo)。最具創(chuàng)新的患者對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估，分為患者入院后、患者中期治療及患者出院前3個(gè)階段評(píng)估，涉及指標(biāo)18個(gè)。每個(gè)指標(biāo)分為“優(yōu)秀” “良好” “合格” “需改進(jìn)”及“不合格”5個(gè)等級(jí)。同時(shí)，評(píng)估表最后有1道問(wèn)答題填寫對(duì)評(píng)估對(duì)象的建議和期望。

1.2 評(píng)估主體

首先，評(píng)估主體不是越多越好，評(píng)估主體越多，對(duì)于結(jié)果的分析總結(jié)就愈加復(fù)雜。其次，評(píng)估主體對(duì)住院醫(yī)師崗位勝任力的評(píng)估有較大的借鑒價(jià)值，能有效發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師能力不足，即與住院醫(yī)師工作聯(lián)系緊密，對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)情況了解全面、客觀的人員，最終確定把指導(dǎo)教師、本組護(hù)士及患者作為對(duì)住院醫(yī)師能力評(píng)價(jià)的評(píng)估主體，尤其是首次嘗試將患者納入評(píng)估主體，住院醫(yī)師面對(duì)的主要對(duì)象就是患者，患者對(duì)于住院醫(yī)師的診療水平、治療體驗(yàn)最直接，但同時(shí)也面臨患者流動(dòng)性大、配合難度大等問(wèn)題。

1.3 評(píng)估對(duì)象、時(shí)間

本次評(píng)估工作，針對(duì)2019年9月到2020年9月期間，在南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)科、婦產(chǎn)科、麻醉科和急診科住院醫(yī)師25人(2017級(jí)7人，2018級(jí)7人，2019級(jí)11人)。

1.4 評(píng)估方式和方法

評(píng)估采用紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查法(因在培學(xué)員不多，開發(fā)在線問(wèn)卷軟件價(jià)值不大)。醫(yī)院制定《教學(xué)秘書手冊(cè)》，手冊(cè)記錄按月進(jìn)行記錄，每月記錄表中專門添加了3份評(píng)估量表，供教學(xué)秘書在住院醫(yī)師出科后，開展指導(dǎo)評(píng)估工作，指導(dǎo)教師配合。

患者對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估采取匿名形式。教學(xué)秘書從住院醫(yī)師管床的所有新入院病人中，隨機(jī)選擇3～5個(gè)典型病例。在住院醫(yī)師對(duì)患者全過(guò)程管理中，教學(xué)秘書不定期組織患者(或家屬)實(shí)施對(duì)管床住院醫(yī)師的3次連續(xù)評(píng)估，包括入院后的檢查診斷評(píng)估、中期的治療溝通評(píng)估、出院前的康復(fù)指導(dǎo)評(píng)估，通過(guò)連續(xù)性的能力評(píng)價(jià)，真實(shí)、全面反映住院醫(yī)師能力水平、存在問(wèn)題及整改落實(shí)情況。

指導(dǎo)教師、組內(nèi)護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)。評(píng)估時(shí)間一般在住院醫(yī)師出科前后，組織指導(dǎo)教師、組內(nèi)護(hù)士對(duì)學(xué)員進(jìn)行能力評(píng)價(jià)，且為了避免隨意性和盲目性，該指導(dǎo)教師、組內(nèi)護(hù)士對(duì)學(xué)員的評(píng)估結(jié)果將與其他指導(dǎo)教師、組內(nèi)護(hù)士評(píng)估結(jié)果進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，避免出現(xiàn)明顯偏差的評(píng)估量表。

2 評(píng)估結(jié)果

每月底，由教學(xué)秘書組織相關(guān)人員對(duì)出科住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，主管部門對(duì)填寫評(píng)估量表進(jìn)行回收。一年內(nèi)，主管部門共開展評(píng)估103次，獲得評(píng)價(jià)量表309份，其中有效量表286份，占總量表的93%。

2.1 指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估結(jié)果

指導(dǎo)教師對(duì)出科住院醫(yī)師的有效評(píng)價(jià)量表99份，共14個(gè)指標(biāo)，大部分評(píng)估指標(biāo)為“優(yōu)秀”或“良好”，總體評(píng)價(jià)中“優(yōu)秀”占比為65%，“良好”占比為34%。在各具體指標(biāo)統(tǒng)計(jì)中，“職業(yè)素養(yǎng)”“服務(wù)意識(shí)”“不斷改進(jìn)”及“團(tuán)隊(duì)合作”等指標(biāo)的“優(yōu)秀”占比較高，最高82%；住院醫(yī)師隨著工作年限的增長(zhǎng)，在“選擇治療方案”“診斷與鑒別診斷”及“團(tuán)隊(duì)合作”等指標(biāo)“優(yōu)秀”明顯得到提升，說(shuō)明培訓(xùn)的有效性，但高年資住院醫(yī)師在“不斷改進(jìn)”“服務(wù)意識(shí)”方面有所減弱，說(shuō)明這部分學(xué)員在能力不斷得到提升和認(rèn)可的同時(shí)，上進(jìn)心卻有所減退，自我管理有所松懈。在“選擇治療方案”“專業(yè)知識(shí)”及“教學(xué)能力”等明顯是指標(biāo)中的短板、弱項(xiàng)，需要培訓(xùn)基地加強(qiáng)培訓(xùn)，落實(shí)層級(jí)遞進(jìn)的培訓(xùn)理念(見表1)。

表1 指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)情況

2.2 本組護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估結(jié)果

本組護(hù)士對(duì)出科住院醫(yī)師的有效評(píng)價(jià)量表共93份，共9個(gè)指標(biāo)，大部分評(píng)估指標(biāo)為“優(yōu)秀”或“良好”，總體評(píng)價(jià)中“優(yōu)秀”占比為69%，“良好”占比為29%?？傮w來(lái)說(shuō)，護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)相對(duì)滿意，在各具體指標(biāo)統(tǒng)計(jì)中，“職業(yè)素養(yǎng)”“工作態(tài)度”及“愛傷觀念”等指標(biāo)的“優(yōu)秀”占比較高，最高86%。在 “人際交流” “醫(yī)患溝通”等指標(biāo)，高年資住院醫(yī)師相對(duì)做得較好，體現(xiàn)高年資住院醫(yī)師具有管理病人的領(lǐng)導(dǎo)能力和較強(qiáng)的邏輯思維能力，同時(shí)在“資源利用”“人際交流”及“醫(yī)患溝通”等指標(biāo)相對(duì)能力較弱，體現(xiàn)住院醫(yī)師責(zé)任意識(shí)需要加強(qiáng)，語(yǔ)言組織能力、水平有待進(jìn)一步提升(見表2)。

表2 本組護(hù)士對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)情況

2.3 患者對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估結(jié)果

患者對(duì)出科住院醫(yī)師的有效評(píng)價(jià)量表共94份，3個(gè)階段共18個(gè)指標(biāo)，大部分評(píng)估指標(biāo)為“優(yōu)秀”或“良好”，總體評(píng)價(jià)中“優(yōu)秀”占比為63%，良好”占比為34%，是3類評(píng)估指標(biāo)體系中，整體評(píng)價(jià)相對(duì)較低的，說(shuō)明住院醫(yī)師崗位勝任力還有很大的提升空間。在各具體指標(biāo)統(tǒng)計(jì)中，“廉潔行醫(yī)”“對(duì)出院的康復(fù)指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)到位”及“工作認(rèn)真、態(tài)度好”等指標(biāo)的“優(yōu)秀”占比較高，最高90%，而“檢查技術(shù)熟練”“溝通到位，能夠讓患者對(duì)病情發(fā)展足夠了解”及“對(duì)患者治療，能體現(xiàn)較高的理論和技術(shù)水平”等指標(biāo)“優(yōu)秀”占比相對(duì)較低，最低66%。低年資住院醫(yī)師在“工作認(rèn)真、態(tài)度好” “對(duì)病情詢問(wèn)足夠詳細(xì)”等指標(biāo)評(píng)估較好，說(shuō)明低年資住院醫(yī)師更加注重細(xì)節(jié)，對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)掌握較為牢固。高年資住院醫(yī)師則在“對(duì)治療思路清晰” “面對(duì)困難和疑問(wèn)，有較好的解決方式”等指標(biāo)認(rèn)可度較高，說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，高年資住院醫(yī)師已經(jīng)具備了分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和相關(guān)的綜合素質(zhì)(見表3)。

表3 患者對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)情況

3 討論

3.1 評(píng)估結(jié)果的有效性

360度評(píng)估系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是能夠正確地反映被測(cè)試者的表現(xiàn)，并且將定性評(píng)價(jià)工作用細(xì)化的指標(biāo)進(jìn)行量化分析比較，可消除由評(píng)價(jià)者主觀因素對(duì)評(píng)價(jià)帶來(lái)的偏差[6]。我院結(jié)合現(xiàn)有的文獻(xiàn)和其他醫(yī)院探索的經(jīng)驗(yàn)， 采用目前比較認(rèn)可的， 來(lái)自指導(dǎo)教師、本組護(hù)士及患者3個(gè)評(píng)價(jià)主體對(duì)住院醫(yī)師崗位勝任力的全面評(píng)價(jià)，考慮到其他評(píng)價(jià)主體與住院醫(yī)師的互動(dòng)和接觸相對(duì)較少，很難作為一個(gè)客觀、全面及系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，而且其他主體參與評(píng)價(jià)會(huì)增加工作量，提高統(tǒng)計(jì)分析的難度系數(shù)。評(píng)價(jià)對(duì)象不論護(hù)士還是患者都是隨機(jī)選擇。

評(píng)價(jià)的方式采取教學(xué)秘書主導(dǎo)實(shí)施，指導(dǎo)教師積極配合，通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行整體的橫向、縱向比較，以此來(lái)分析評(píng)估結(jié)果的可信度和可靠性。

3.2 評(píng)估結(jié)果的利用

評(píng)估結(jié)果作為反映近期醫(yī)院住培質(zhì)量的重要參考指標(biāo)，醫(yī)院要對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析、整理和反饋，查找問(wèn)題與不足。此次評(píng)估中，問(wèn)題相對(duì)突出的是“教學(xué)能力”的不足，“診斷和鑒別診斷”的薄弱，“醫(yī)患溝通”的不到位以及患者對(duì)住院醫(yī)師能力的認(rèn)可度不高等。針對(duì)共性問(wèn)題，醫(yī)院將提出改進(jìn)措施，包括完善課程體系建設(shè)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，使學(xué)員培訓(xùn)期間以崗位勝任力為導(dǎo)向最大程度獲得臨床綜合能力[7]，另外，還需加強(qiáng)培訓(xùn)，調(diào)整獎(jiǎng)懲機(jī)制等[8]一系列整改措施。對(duì)專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室反饋出的教學(xué)短板和弱項(xiàng)，如“診療思路不清晰” “檢查技術(shù)熟練度不高”以及“醫(yī)護(hù)溝通少”等問(wèn)題，醫(yī)院將指導(dǎo)相關(guān)基地、科室加強(qiáng)培訓(xùn)管理，細(xì)化制度責(zé)任，調(diào)整師資隊(duì)伍，規(guī)范教學(xué)活動(dòng)。針對(duì)評(píng)估結(jié)果反映出的指導(dǎo)教師能力、態(tài)度問(wèn)題，醫(yī)院將進(jìn)一步細(xì)化、實(shí)化師資考核管理辦法，并加大師資培訓(xùn)力度，提高帶教老師的教學(xué)待遇，整體上提升老師的帶教能力。此外，學(xué)員本身“工作認(rèn)真不夠，態(tài)度敷衍” “資源利用率低”等問(wèn)題，探索采取結(jié)對(duì)幫扶措施，讓高年資住院醫(yī)師與低年資住院醫(yī)師結(jié)對(duì)子，互幫互促，互學(xué)互查[9]，并聯(lián)合帶教老師共同督促其積極改正，與其共同探討制定下一步工作的計(jì)劃及改進(jìn)的措施，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性、有效性和規(guī)范性，才能不斷將臨床教學(xué)工作做得更好[10]。

3.3 評(píng)估工作的不足

本次評(píng)估工作由各基地、專科教學(xué)秘書完成，收集的各類數(shù)據(jù)不能完全體現(xiàn)住院醫(yī)師崗位勝任力的各個(gè)層面。比如反饋的評(píng)價(jià)量表數(shù)量有待進(jìn)一步增加，對(duì)反饋結(jié)果是否存在人情分、關(guān)系分、面子分，需要建立對(duì)評(píng)估主體的監(jiān)督機(jī)制。此外，患者與住院醫(yī)師的治療與被治療關(guān)系，是否影響患者評(píng)估的客觀性等。最后，紙質(zhì)材料的收集、整理，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析不僅消耗精力，也易產(chǎn)生誤差。

3.4 評(píng)估工作的完善

充分利用信息化，保證評(píng)估的科學(xué)性。建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，通過(guò)抓取住院醫(yī)師填寫的培訓(xùn)數(shù)據(jù)，隨機(jī)選擇評(píng)估時(shí)間，隨機(jī)選擇患者或本組護(hù)士，相關(guān)護(hù)士根據(jù)提醒直接填寫電子問(wèn)卷評(píng)估表，患者的電子問(wèn)卷評(píng)估表則提醒教學(xué)秘書組織開展，盡可能實(shí)現(xiàn)“雙盲性”，即評(píng)估主體的電子問(wèn)卷結(jié)果直接返回管理部門，管理部門綜合評(píng)估結(jié)果后反饋給住院醫(yī)師，住院醫(yī)師不知道自己的綜合評(píng)估結(jié)果具體是由誰(shuí)評(píng)價(jià)[11]，整個(gè)過(guò)程盡可能減少人員的參與。評(píng)估結(jié)果實(shí)行階段公開制，3個(gè)月或半年分析統(tǒng)計(jì)一次，并進(jìn)行反饋。

充分分析評(píng)估結(jié)果，保證結(jié)果的利用效果。對(duì)于評(píng)估結(jié)果要有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析能力，不同時(shí)期對(duì)住院醫(yī)師評(píng)估結(jié)果的橫向比較及其自身縱向?qū)Ρ惹闆r，同一時(shí)期對(duì)不同住院醫(yī)師評(píng)估結(jié)果的橫向?qū)Ρ鹊?。通過(guò)分析結(jié)果了解住培工作的運(yùn)行情況和問(wèn)題不足，對(duì)共性問(wèn)題和個(gè)性問(wèn)題有針對(duì)性地進(jìn)行反饋和交流，提出改進(jìn)措施和督促落實(shí)到位。

360度評(píng)估工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，評(píng)估指標(biāo)需要不斷磨合和調(diào)整，才能保證評(píng)估工作的科學(xué)性和有效性。360評(píng)估工作是實(shí)現(xiàn)“教”與“學(xué)”、過(guò)程管理與結(jié)果評(píng)價(jià)、自我評(píng)價(jià)與他人評(píng)價(jià)的有機(jī)結(jié)合，使結(jié)果趨于客觀、全面，從而實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)合格住院醫(yī)師，全面督導(dǎo)帶教老師、專業(yè)基地不斷改進(jìn)的多重目的[12]。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步以360度評(píng)估為抓手，規(guī)范工作流程、改進(jìn)教學(xué)方法，提升培訓(xùn)效率，提高教學(xué)水平，推動(dòng)醫(yī)院住培內(nèi)涵建設(shè)不斷取得新的進(jìn)展和突破。