孫繼飛 陳麗梅 王智 郭春蕾 何家愷 高德強 方繼良

失眠是臨床中常見的睡眠性疾病，其多表現(xiàn)為入睡困難，睡眠質(zhì)量下降，睡眠維持障礙和總睡眠時間減少，并伴有認知障礙、神疲乏力和軀體不適等日間功能障礙[1]。流行病學調(diào)查顯示，中國約有10%的人口患有失眠癥，全世界有30%的人口曾被失眠所困擾[2-3]。同時，失眠也是引起抑郁癥、高血壓、糖尿病及中風等疾病的重要危險因素[4-7]。嚴重影響患者的生活和工作質(zhì)量。失眠可歸為中醫(yī)“不寐”范疇。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”郁是機體郁滯不通的一種病理狀態(tài)，失眠本身就是一種營衛(wèi)不和、氣血不暢、臟腑功能失調(diào)而致“郁結(jié)”的病理表現(xiàn)，失眠與郁關(guān)系密切[8]。因此，從“郁”論治失眠具有一定的必要性。《類經(jīng)·運氣類》：“天地有五運之郁，人身有五臟之應(yīng)。郁則結(jié)聚不行，乃當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”氣機紊亂，升降失常，五臟皆可為郁，臨證當分而治之。

1 肺郁失眠的特點

肺在五行屬金，《醫(yī)旨緒余》云：“金郁者, 肺郁也……故凡咳逆, 喉疼聲啞, 胸滿喘息, 抬肩擷項, 肌熱, 鼻塞嘔膿, 皆金郁癥也?！狈沃鳉?，司呼吸，對全身氣機具有重要調(diào)節(jié)作用，若肺失宣降，氣機逆亂，則發(fā)為咳逆，胸滿喘息之癥，邪擾于神，可致失眠。《醫(yī)宗金鑒·五運郁極乃發(fā)歌》云：“金泄謂金郁泄之；泄者, 宜宣泄疏降之義也。凡金郁之病, 燥為火困也，宜以辛宣之，疏之，潤之；以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也。”故此可知，無論是辛宣疏潤還是苦泄降清，若使肺氣宣通疏暢皆為“泄”法。在臨床治療失眠時，注重肺臟的生理特性和臟腑之間的相互關(guān)系，針對病因，辨證施治。

1.1 宣達華蓋，解郁散火法

肺為華蓋，居全身臟腑最高位置，為水之上源，朝百脈而主治節(jié)，影響全身氣血之運行?！夺t(yī)述·郁》：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降,皆出于肺?！贝颂幟鞔_了太陰致郁的重要病機。在臨床上若因情志不暢，氣機失調(diào)，日久郁而化火，失于宣散，則邪無出路而易灼傷肺金，太陰失宣發(fā)之令，則郁火無散撤之途，反擾心神而不寐。故應(yīng)用疏肝理氣，寧心安神法無效時，可從肺金入手以宣肺理氣，解郁散火，不僅可給肝郁火邪以出路，還可助清氣升，濁氣降。所以在臨床治療上可予麻杏石甘湯加減以發(fā)越玄府，宣達華蓋，解郁散火。中藥以宣通舒暢為主，可選麻黃、桔梗、柴胡、升麻、石膏等品以助肺氣通達，郁火得散。胡國俊[9]對一臨床因久郁肺氣郁滯，氣郁化火至郁而引起不寐的患者，采用宣達華蓋，發(fā)越玄府，疏散郁閉之氣火為法，予麻黃4 g、石膏15 g、桔梗6 g、甘草3 g、生姜2片，5劑，療效明顯。同時提出，郁火久灼易致氣陰兩傷，正氣虛弱，此時可予加減復脈湯治療，隨證施方，效如桴鼓。

1.2 調(diào)和營衛(wèi)，交通陰陽法

《靈樞·邪客》云:“衛(wèi)氣者，晝行于陽，夜行于陰。若衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，故目不瞑?！睜I衛(wèi)之氣由水谷精微化生而來，對人體睡眠具有重要影響，衛(wèi)氣的正常生成和布散依賴于肺氣的推動。若肺氣虛弱，無力推動中焦宣發(fā)水谷精微形成衛(wèi)氣，亦無力推動衛(wèi)氣的巡行和布散，衛(wèi)陽虛不能斂營陰，則營不內(nèi)守，營衛(wèi)失和，致使失眠，并可見自汗出、胸悶、心悸和手足冰冷等癥狀。所以治療上可予桂枝湯及其類方加減以調(diào)和營衛(wèi)，交通陰陽。周德生教授[10]治療一產(chǎn)后失眠患者，同時伴有惡風、汗出、緊張恐懼和煩躁不安等癥狀，予桂枝湯為法調(diào)和營衛(wèi)，交通陰陽，并佐以靈芝、酸棗仁以除煩安神，珍珠母、龍齒以鎮(zhèn)心安神，形神同治，虛實兼顧，則五臟靜，神得安。

2 心郁失眠的特點

心在五行屬火，《素問·六元正紀大論篇》：“火郁者，心病也。”濕邪凝滯，寒邪閉塞，腠理不通等郁阻之象，皆可使邪熱郁阻體內(nèi)，不得宣散外泄而形成火郁之證。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“心神不安, 則生不寐?！毙臑槲迮K六腑之大主，主血脈而藏神，對人的精神情志活動具有主導作用，心與失眠關(guān)系密切。張景岳《類經(jīng)·五郁之發(fā)之治》云：“凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也?！惫蚀丝芍瑹o論外感還是內(nèi)傷所引起的火郁之證，采用何種方法，其根本目的在于因勢利導，給邪以出路，使郁結(jié)之火得以消散，從而達到“火郁發(fā)之”的目的。

2.1 清熱除煩，宣發(fā)郁熱法

《傷寒論》曰：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之?！被颊吒惺軅?，經(jīng)過汗、吐、下法治療后余熱留戀，無形邪熱上擾胸膈，邪熱擾心，導致失眠。此虛煩多指熱而不實，內(nèi)火郁結(jié)，無以透達。需宣發(fā)郁熱，給熱邪以出路，患者虛煩不得眠的癥狀方可緩解。所以治療上可予梔子豉湯加減以清熱除煩，宣發(fā)郁熱，方中梔子味苦性寒，除煩泄熱，降中有宣；淡豆豉體清氣寒，升散調(diào)中，宣中有降，二藥相合，共奏清熱除煩之功。酸棗仁湯出自《金匱要略》，也是治療“虛煩不得眠”的重要方劑，多用于治療心肝血虛，虛熱內(nèi)擾引起的失眠，屬虛證。梔子豉湯屬實證，兩方合用，可虛實兼顧，治療“虛煩不得眠”療效明顯[11]。

2.2 活血化瘀，養(yǎng)心安神法

《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可除根?！痹谂R床中常見頑固性失眠，其病程較長，反復發(fā)作，心理障礙過重，并可見舌質(zhì)紫黯、舌下紫絡(luò)及脈澀等瘀血之象，乃日久化瘀所致。當采用疏肝理氣，清熱安神等法無效時，可采用活血化瘀之法，從久病入絡(luò)論治。正如葉天士云：“初病氣結(jié)在經(jīng), 久則血傷入絡(luò)。”所以治療上可予血府逐瘀湯加減以活血化瘀，養(yǎng)心安神。中藥可予川芎、桃仁、紅花、丹皮、赤芍等品以活血行氣以助眠。同時可注意予水蛭、土鱉蟲等蟲類藥的應(yīng)用以破血逐瘀、透達絡(luò)脈，治尋?；钛幩患爸遊12]。如患者失眠久治不愈，且淤血之象不明顯時, 可依然遵循“久病入絡(luò)”之意, 靈活選用活血化瘀之品，從而達到病愈失眠的目的[13]。

2.3 化痰清熱，解郁安神法

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》云：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！蔽逯具^極郁而化火，煉液為痰，或內(nèi)傷七情，氣郁成痰，或感受外邪，熱酌津傷，聚津成痰從而引起痰火郁結(jié)，邪熱擾心，心神躁動，致使失眠。所以治療上可予黃連溫膽湯加減以清熱化痰，解郁安神。中藥可予香附、陳皮、夏枯草、黃芩、半夏、茯苓等品以行氣化痰，清熱祛濕。張永華[14]認為失眠與氣、痰、火關(guān)系密切，三者相互影響且相互轉(zhuǎn)化，氣郁易化火，故行氣同時應(yīng)酌情予少量清熱藥物?；鹩羧站靡谉捯簽樘?，故應(yīng)并用化痰、清熱、行氣之品，同時要注意顧護脾胃，隨癥施藥，值得借鑒。

3 脾郁失眠的特點

3.1 消食導滯，和胃降濁法

《諸病源候論·食傷飽候》云：“夫食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安。”脾胃為倉廩之官，后天之本，氣血生化之源。平人素暴飲暴食，嗜肥甘厚味，致中土壅滯，脾胃失和，胃氣上逆，心神受擾，而致安眠。所以在臨床上可予保和丸合枳術(shù)丸加減以消食導滯，和胃降濁。中藥可予焦三仙、萊菔子、陳皮、枳實、白術(shù)等品以健脾和胃消食相兼。李德新[16]認為心主神志功能的正常發(fā)揮依賴于脾臟的滋養(yǎng)，強調(diào)“調(diào)脾胃以安五臟”，患者食滯胃脘后易化熱生痰，當以黃芩、黃連、陳皮、半夏、茯苓等品以清熱化痰，若老年人出現(xiàn)食滯胃脘證，應(yīng)當結(jié)合藥性之寒熱和患者的體質(zhì)審慎施藥，值得借鑒。

3.2 燥濕運脾，行氣和胃法

《張聿青醫(yī)案·不寐》云：“體豐多濕，濕土生痰，痰盛則水火之升降被阻，而為不寐也?！逼樘帩裢?，居中州而主運化，其性喜燥惡濕，患者飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷易致脾土虛弱，運化無力，濕邪內(nèi)生，其性黏膩阻滯中焦，氣機逆亂，脾意失養(yǎng)而致不寐。此時治療上可予二陳湯合香砂六君子加減以燥濕運脾，行氣和胃。中藥可予茯苓、蒼術(shù)、半夏、陳皮、丹參、神曲等品以健運脾胃。陳怡等[17]認為一遇失眠之證不能以大量珍珠母、牡蠣、龍骨等重鎮(zhèn)安神之品，否則易傷脾胃，要按證求因，審慎選藥。

4 肝郁失眠的特點

肝在五行屬木，《血證論·臥寐》云：“肝藏魂……魂不入肝，則不寐。”肝為剛臟，體陰而用陽，藏血而舍魂，若肝木不疏失其所養(yǎng)，致使魂不守舍，游蕩飛揚，可出現(xiàn)失眠之癥?！夺t(yī)碥·郁》：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！备螢轱L木之臟，喜調(diào)達而惡抑郁，因此“解郁”之法在肝臟疾病中十分重要。又言肝郁之治“達取通暢之義，但可以致其通暢，不特升提以上達之。發(fā)汗以外達之，甚而瀉奪以下達之，無非達也，安在其泥于吐哉”?！斑_”最初由吐法而來，后世醫(yī)家通過前人理論聯(lián)合臨床實際認識到，“達”不僅僅局限于吐法、疏泄、升法等某一治法，明確病因使“木郁”得解才是總的“達之”治療原則[18]。

4.1 疏肝理氣，解郁安神法

《張氏醫(yī)通》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐。”肝為風木之臟，具有生長、升發(fā)、條達之特性，肝主疏泄，條暢情志，情志活動與肝臟關(guān)系密切。若情志內(nèi)傷，氣機失調(diào)，致使肝氣郁結(jié)，則易出現(xiàn)心煩急躁、易怒失眠等臨床表現(xiàn)。此時可予柴胡疏肝散加減以疏肝理氣，解郁安神。中藥可予柴胡、郁金、佛手、香附、合歡花等品解郁安神以助眠。唐蜀華在治療肝氣郁滯型失眠中，注重“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”理論，認為肝木不疏易克脾土，應(yīng)早期防治，提倡肝脾同治，可予歸芍六君子湯合柴胡疏肝散加減進行治療，不失“既病防變”之本意[19]。

4.2 疏肝解郁，瀉火安神法

《素問·刺熱篇》云：“肝藏魂，其魂隨寐而出入游返于內(nèi)外，如肝被邪熱所擾，氣機不發(fā)，則魂不入肝，反張于外，神不安居而致不寐?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機，若情志內(nèi)傷，影響肝之疏泄，氣機紊亂，日久郁而化熱，致使肝火內(nèi)盛，邪熱循經(jīng)上擾于心，引起失眠。此時可予丹梔逍遙散加減以疏肝解郁，瀉火安神。中藥可予丹皮、炒梔子、黃芩、夏枯草、龍膽草、菊花等品解郁瀉火以助眠。張建夫在治療肝郁化火型失眠中關(guān)注患者大便情況，對于便秘甚者應(yīng)通腑泄熱，酌情予生大黃等通下之品，更顯“達之”之意[20]。

4.3 疏肝健脾，養(yǎng)血安神法

《景岳全書·不寐》云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！比艋颊咂剿貏诰胧Ш?，飲食失節(jié)，致使脾氣虛弱，氣血生化無力，無以充養(yǎng)全身，以致血液虧虛，肝體失養(yǎng)，復加情志內(nèi)傷，致使肝氣橫逆，木失調(diào)達，土虛木乘，出現(xiàn)肝郁血虛，脾失健運之證候，致使心神失養(yǎng)，引起失眠。故在臨床上可予逍遙散合酸棗仁湯加減以疏肝健脾，養(yǎng)血安神。中藥可予陳皮、白芍、阿膠、當歸、酸棗仁等品疏肝養(yǎng)血安神以助眠。葉紹偉在臨證中治療肝郁脾虛型失眠，多選用陳皮、蘇梗、佛手等藥輕氣薄、性味平和之品以輕柔疏肝，防止耗散正氣太過傷及脾土，補益脾氣則多選用山藥、太子參、黨參等甘平之品，取其“土得木而達”之意，值得臨床借鑒[21]。

5 腎郁失眠的特點

腎在五行屬水，水郁者，腎郁也?！夺t(yī)法圓通·不臥》：“但欲寐者，但想臥而不得臥，即不臥之深文，故屬少陰?！蹦I為一身陰陽之本，滋潤溫煦全身陰陽，藏精而舍志，腎主封藏。若腎陽虛弱，失之封藏，陽氣浮越于外，入夜陽不交陰，致欲臥而不得寐，則致失眠?！额惤?jīng)》言水郁折之“凡折之之法，如養(yǎng)氣可以化水，治在肺也；實土可以制水，治在脾也；壯火可以勝水，治在命門也……凡此皆謂之折” 。 故此可知，水郁之治可分而論治，從肺可養(yǎng)氣化水，從脾可實土制水，從腎可壯火勝水等，審證求因，從不同角度達到治療水郁的目的。

5.1 滋陰補腎，疏肝解郁法

《雜癥會心錄·不寐》云：“若肝腎陰虧之輩，陽浮于上，營衛(wèi)不交，神明之地擾亂不寧，萬慮紛紜，卻之不去。”腎主封藏而藏精，肝主疏泄而藏血，乙癸同源，精血互化，盛衰相息，腎精充足是神安得寐的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，肝血充沛是魂安于舍的重要條件[22]。若腎陰虧虛，精血衰少，致使肝木失于濡養(yǎng)，水不涵木，則肝木不疏，日久郁而化火，致肝陽上亢，邪熱擾心，神魂浮越不得寧，引起失眠。故在臨床上可予解郁滋腎湯加減以滋陰補腎，疏肝解郁。中藥可予女貞子、旱蓮草、山茱萸、何首烏、柴胡、郁金等品以滋腎疏肝以助眠。梅莉等[23]在臨床中治療陰虛肝郁型失眠中，注重陰陽互根互用，陰虛日久易傷及腎陽，故常加仙靈脾、仙茅等補腎溫陽之品以助陽。

5.2 溫化水郁，交通心腎法

《醫(yī)法圓通》云：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降故不臥。”腎陽為一身陽氣之根本，對人體發(fā)育起到激發(fā)、溫煦、鼓動的作用。若腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，水郁內(nèi)阻，腎陽不能啟動真陰上奉于心，心失滋養(yǎng)，心火上炎，邪擾心神，導致失眠。故可予交泰丸加減以溫化水郁，交通心腎。中藥可予附子、細辛、肉桂、黃連、阿膠等品交通心腎以助眠。秦紹林認為圍絕經(jīng)期失眠患者多與陽虛水寒有關(guān)，肝陽依賴于腎陽的溫煦才能正常發(fā)揮其疏泄功能，故予加味烏梅丸以溫腎疏肝、養(yǎng)心安神[24]。還有醫(yī)家認為腎陽虛亦致痰凝、血瘀，只有把握陽虛水郁的根本，隨證施治，才能取得良好的臨床療效[25]。

6 結(jié)語

綜上所述，失眠作為臨床中常見的精神障礙性疾病，與五臟關(guān)系密切，郁在失眠中發(fā)揮著重要的作用，正所謂“無郁則寐佳，寐佳則無郁”[8]。五郁治則源于《內(nèi)經(jīng)》，筆者基于后世醫(yī)家在充分論述對五郁治則的理解，認識到郁病病機具有廣泛性，其治法要順其自然之性。同時認識到臟腑之間的緊密聯(lián)系，歸納細化從五郁治則辨治五臟失眠的病因病機和診治思路，審證求因，辨證施治，不拘泥于字面上的單純治法，深刻理解其內(nèi)涵，靈活運用達、發(fā)、奪、泄、折之法，以期更好的提高臨床治療效果。