呂麗佳 王嘉麟 邢佳 王一帆 李宇霄 李紅培 李秋祥 翟炎冰 王蕊

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象是2015年1月～2020年12月期間就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院的卒中后抑郁患者，共320例。其中男性87例(27.19%)，女性233例(72.81%)；年齡47～98歲，平均(66.11±11.39)歲；總病程1～480月，平均病程(25.43±57.84)月；HAMA評分5～33分，平均(17.01±4.86)分；HAMD評分17～41分，平均(23.14±5.06)分；NIHSS評分3～21分，平均(9.95±3.38)分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中后抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王少石等[6]的《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》中的診斷。同時滿足以下條件的患者，可診斷為PSD：

A.至少出現(xiàn)以下3項癥狀(同時必須符合第1項或第2項癥狀中的一項)，且持續(xù)1周以上。

(1)時常自我感覺情緒低落或被他人發(fā)現(xiàn)情緒低落；

(2)失去對日?；顒拥呐d趣及愉快感；

(3)無原因的疲乏感持續(xù)存在，精力顯著下降；

(4)精神運(yùn)動性遲滯或激越；

形體訓(xùn)練是一項審美價值很高的運(yùn)動項目。一是上課環(huán)境優(yōu)雅，這有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生身體姿態(tài)美的表現(xiàn)力和高雅的氣質(zhì)；二是教學(xué)內(nèi)容藝術(shù)性強(qiáng)，它是以舞蹈動作為素材的身體形態(tài)練習(xí)，通過練習(xí)，可以培養(yǎng)和提高學(xué)生對身體美、運(yùn)動美、姿勢美、神情美的感受與表現(xiàn)力，培養(yǎng)學(xué)生正確的審美觀和塑造健美優(yōu)雅的形態(tài)與氣質(zhì)[2]。為學(xué)生獲得未來從事旅游服務(wù)管理工作的職業(yè)審美素質(zhì)及塑造良好的職業(yè)形象提供一定的幫助[3]。

(5)對自己的評價過低，或有內(nèi)疚感，或責(zé)備自己，可達(dá)妄想程度；

(6)自我感覺思考能力顯著下降，或缺乏決斷力，聯(lián)想困難，；

(7)有自殺的念頭或行為，或想死的想法反復(fù)出現(xiàn)；

(8)入睡困難，或早醒，或睡眠過多；

(9)食欲減低，或體重明顯減輕；

B.癥狀引起的痛苦導(dǎo)致工作、社交或者其他重要功能方面的損害，或者癥狀引起的痛苦具有臨床意義；

C.既往發(fā)生過卒中，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。

D.排除其他軀體疾病或某種物質(zhì)(如服藥、吸毒、酗酒)引起的精神障礙。

E.排除其他重大生活事件，譬如離喪引起的精神障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，生命體征正常，意識清醒狀態(tài)，可進(jìn)行簡單的表達(dá)和溝通，沒有其他精神方面的疾患，且患者本人對本次的調(diào)查研究知情并同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有急性心血管并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎疾病患者;(2)患有傳染病或血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤的患者; (3)因患精神疾病或聽力、理解障礙等不能配合調(diào)查者；(4)有自殺傾向者；(5)妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 研究方法

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]相關(guān)癥狀學(xué)內(nèi)容，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢專家意見，制定《臨床病例調(diào)查表》，內(nèi)容涵蓋基本人口學(xué)資料和中醫(yī)四診信息。由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師分別進(jìn)行相關(guān)信息的收集，并將收集到的資料錄入到Excel數(shù)據(jù)庫。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料及專家意見，對收集到的中醫(yī)癥狀或體征等臨床信息進(jìn)行篩選，保留出現(xiàn)率≥9%的癥狀，對最終選擇出的中醫(yī)癥狀或體征信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。由1名主任醫(yī)師對本研究總體進(jìn)度和研究質(zhì)量進(jìn)行總體把控，并監(jiān)督數(shù)據(jù)的記錄和分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者中醫(yī)證候信息的分布情況

對卒中后抑郁《臨床病例調(diào)查表》中收集的中醫(yī)證候信息進(jìn)行篩選，保留出現(xiàn)率≥9%的中醫(yī)證候信息共36項。其中癥狀或體征頻次較高的分別為心情郁悶(91.3%)、急躁易怒(87.2%)、疲倦乏力(86.9%)、心悸多夢(85.9%)、胸悶喜太息(83.8%)、口干咽燥(82.5%)、頭部昏沉(80.6%)、氣短(76.3%)、口苦(70.3%)、視物模糊、兩目干澀(69.1%)、頭暈?zāi)垦?65.6%)、脘痞(60.9%)、胸脘痞悶(59.1%)、肢體麻木(55.9%)、神疲乏力(53.4%)、脅肋脹痛(52.8%)、腹脹(50.0%)，具體如表1所示。

表1 320例卒中后抑郁患者中醫(yī)癥狀信息分布

2.2 主成分列表

本研究共提取出的公因子共有16個，其累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到71.07%，結(jié)合本研究所使用的《臨床病例調(diào)查表》和相關(guān)統(tǒng)計學(xué)知識，說明所提取出的這16個公因子包含了本研究的絕大部分指標(biāo)，探索性因子分析的部分特征根值和累積貢獻(xiàn)率如表2所示。

表2 卒中后抑郁因子分析的總方差解釋表

2.3 碎石圖

各因子的重要程度可在按照變量的特征根大小排列的主成分碎石圖中顯示出來，如圖1所示。

圖1 因子分析碎石圖

2.4 各因子變量及分析

采用因子分析方法，經(jīng)最大方差分析正交旋轉(zhuǎn)法，提取16個公因子進(jìn)行分析，并得到因子載荷矩陣。公因子中各變量的權(quán)重取決于該變量的載荷系數(shù)大小，提取載荷系數(shù)絕對值>0.3的中醫(yī)癥狀或體征資料進(jìn)行分析。由兩名副主任及以上級別的專業(yè)人員結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料以及臨床經(jīng)驗(yàn)，對公因子進(jìn)行辨證，歸納總結(jié)證候要素，并進(jìn)行臟腑定位，最終得出結(jié)果，例如公因子F1所包含的中醫(yī)證候信息有脘痞(0.821)，腹脹(0.648)，胸脘痞悶(0.668)，脅肋脹痛(0.414)，身熱(0.315)，齒齦腫痛(0.327)，其病性屬于氣滯、火熱，病位主要在肝，其他各因子的具體表現(xiàn)如表3所示。根據(jù)表3統(tǒng)計出320例卒中后抑郁患者的證候要素的病性分布情況為血虛(34.38%)、火熱(33.75%)、血瘀(30.94%)、氣滯(30.31%)、陰虛(30.31%)、氣虛(14.16%)、痰濕(11.56%)，具體如表4所示；320例卒中后抑郁患者的病位分布情況是肝(55.31%)、腎(36.88%)、脾(26.25%)、心(6.56%)，具體如表5所示。

表3 公因子信息及辨證

表4 320例卒中后抑郁患者證候要素分布情況(病性)

表5 320例卒中后抑郁患者病位分布情況

3 討論

辨證論治是中醫(yī)理論的重要特征之一，中醫(yī)對卒中及郁證的病機(jī)認(rèn)識已較為明確，但關(guān)于卒中后抑郁的病因病機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有醫(yī)家[8-11]認(rèn)為肝氣郁結(jié)與卒中后抑郁的發(fā)生有密切聯(lián)系。也有學(xué)者認(rèn)為[12]，除肝氣郁結(jié)外，腎精虧損、脾虛失運(yùn)在PSD的發(fā)生發(fā)展中也占有重要地位。郭連澍教授[13]、唐永祥等[14]認(rèn)為PSD的發(fā)生與神明被邪氣所擾有關(guān)。這些觀點(diǎn)為卒中后抑郁的證候研究提供了參考，但臨床經(jīng)驗(yàn)一般主觀性較強(qiáng)，且具有不穩(wěn)定的特點(diǎn)，為了給PSD的臨床辨證分型提供更多的證據(jù)支持，本研究從臨床流行病學(xué)角度出發(fā)，收集臨床資料，使用因子分析方法，對卒中后抑郁的中醫(yī)證候要素分布特征進(jìn)行初步探索，為本病的防治提供新的參考。

因子分析是多元統(tǒng)計分析中降維處理的一種統(tǒng)計方法，其可以在盡量使原始變量信息保留的基礎(chǔ)上，精簡多個相關(guān)變量為少數(shù)幾個綜合指標(biāo)的一種無監(jiān)督數(shù)據(jù)的分析方法[15]。使用因子分析的方法可以在復(fù)雜繁多的中醫(yī)四診信息中提煉出能反映原始變量中大部分信息的少數(shù)幾個指標(biāo)，并可利用這少數(shù)的幾個新指標(biāo)來分析證候信息，這使得證候研究中的客觀證據(jù)、專業(yè)技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)三者相結(jié)合，這種方法兼顧了疾病的主癥和次癥，且客觀性較強(qiáng)，可以使證候要素的構(gòu)成更加清晰，容易被大家識別，因此在中醫(yī)證候?qū)W的研究中得到了廣泛應(yīng)用[16]。

基于上述研究方法，課題組對320例卒中后抑郁患者的證候要素研究的結(jié)果顯示，病性類證素主要為：血虛、火熱、血瘀、氣滯、陰虛；病位類證素主要為：肝、腎。經(jīng)歸類分析，卒中后抑郁的常見證型可能有：肝郁氣滯、肝郁化火、肝腎陰虛、氣滯血瘀、精血虧虛等。因此臨床上卒中后抑郁可以以疏肝瀉火、滋補(bǔ)肝腎、活血祛瘀為治療原則。根據(jù)上述研究結(jié)果結(jié)合個人臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，卒中后抑郁作為患者中風(fēng)后出現(xiàn)的精神情緒障礙，其發(fā)生的原因可能是中風(fēng)后的患者難以承受突如其來的肢體或言語功能障礙，憂思郁怒傷肝。肝主疏泄，具有調(diào)暢全身氣機(jī)和調(diào)暢情志的功能，肝的疏泄功能失職，會致氣郁，故發(fā)為本病，加之中風(fēng)后神經(jīng)功能的恢復(fù)較為緩慢，肝郁日久化火，火郁傷陰，陰虛火旺，子病及母，導(dǎo)致肝腎陰虛；而卒中的發(fā)生多與正氣虧虛、肝腎陰虛有關(guān)，此進(jìn)一步影響到氣機(jī)的升降出入，使氣機(jī)郁滯不暢；肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行受阻，五臟六腑皆受其影響；肝郁克脾土，脾傷則水谷精微運(yùn)化失常，氣血生化不足，則患者會出現(xiàn)血虛、氣虛、血瘀以及痰濕等的癥狀。本病虛實(shí)夾雜，其發(fā)生與血虛、火熱、血瘀、氣滯、陰虛等密切相關(guān)，氣滯貫穿卒中后抑郁的全程。

本研究使用臨床流行病學(xué)的調(diào)查研究方法，采集PSD患者的中醫(yī)證候資料，通過應(yīng)用因子分析的方法對其進(jìn)行分析，為卒中后抑郁的證候要素分布規(guī)律提供了客觀性較強(qiáng)的數(shù)據(jù)支持，為卒中后抑郁的臨床辨證分型和立方用藥提供了理論依據(jù)，可有效降低因個人標(biāo)準(zhǔn)不同而造成的誤差，對臨床治療卒中后抑郁具有重要的參考價值。但本研究的不足之處在于，由于樣本量的限制，本研究未對不同階段的PSD患者進(jìn)行分析，這使得本研究結(jié)果對不同時點(diǎn)的卒中后抑郁患者的證候要素分布不具有充分的說服力。卒中后抑郁的病因病機(jī)較為復(fù)雜，因此在以后的研究中，可以通過擴(kuò)大樣本量，對PSD患者進(jìn)行動態(tài)觀察，采集不同時點(diǎn)的卒中后抑郁患者的證候資料，對其進(jìn)行分層研究，為充分認(rèn)識PSD整個發(fā)病過程的證候特點(diǎn)提供更多的證據(jù)支持。