朱杉杉 張?zhí)锪x 張根明

證候是中醫(yī)獨有的名詞，“辨證論治”是中醫(yī)診療的核心。中醫(yī)證候?qū)嵭辛炕\斷有利于中醫(yī)證候診斷標(biāo)準化與客觀化的發(fā)展，對于提升辨證準確性、指導(dǎo)臨床合理用藥、提升療效具有重要意義[1]。腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)屬中醫(yī)“出血性中風(fēng)”范疇，中醫(yī)藥是其重要的治療方法之一，也取得了良好的臨床療效[2-3]。痰熱證是中風(fēng)急性期的主要證候，“痰”“火”二者相互膠結(jié)、復(fù)合為患，促使病情進一步演變與發(fā)展。證候診斷量表的研制是中醫(yī)證候標(biāo)準化研究的一種重要方式[4]。本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，遵循量表編制的原則，探索建立客觀、可行的出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表，以期為臨床辨證診斷提供參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫的資料來源

病例來源于2016年3月至2019年3月期間北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、太原市中醫(yī)院及長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院或門診患者。共469例出血性中風(fēng)患者數(shù)據(jù)納入本研究，其中男性283例(60.3%)，女性186例(39.7%)；年齡為25～93歲，平均年齡為(60.25±12.86)歲。隨機選取其中331例樣本用于出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表的編制研究，包含92例痰熱證患者與239例非痰熱證患者。其余138例樣本則用于對診斷量表進行初步驗證，包含36例痰熱證患者與102例非痰熱證患者。

1.2 腦出血的診斷標(biāo)準

腦出血診斷標(biāo)準依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會公布的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦出血的診斷標(biāo)準[5]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準參照1994年中國中醫(yī)學(xué)會腦病專業(yè)委員會提出的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準》[6]。

1.3 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：符合腦出血診斷標(biāo)準；年齡>18歲；經(jīng)CT檢查明確為腦出血；對調(diào)查知情同意。

排除標(biāo)準：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷引起的腦出血患者；腦梗塞后出血患者；合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；合并嚴重精神疾病或嚴重癡呆患者；對自我癥狀敘述不清或調(diào)查不合作者；未獲得知情同意者。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與核對

采用Epidata 3.1軟件建立出血性中風(fēng)病例調(diào)查數(shù)據(jù)庫，采用雙人背靠背錄入的方法，并進行交叉核對與復(fù)核。若存在不一致，則查閱原始資料并進行更正。

2 量表的研制流程與實施

2.1 條目池的形成

以課題組前期研究形成的出血性中風(fēng)四診信息條目池作為備選條目池，并在前期研究中通過專家問卷調(diào)查的方法征求了56位專家對于各條目辨證重要性的評分[7]。依據(jù)均值≥2、變異系數(shù)<0.6且滿分比≥10%的標(biāo)準從出血性中風(fēng)四診信息條目池中提取出與痰、內(nèi)火兩證候要素辨證相關(guān)的條目共49個，分別為：嗜睡、神昏、神情呆滯、躁擾不寧、滿面通紅、肥胖、目赤、口唇焦裂、黃苔、厚苔、膩苔、紅舌、絳舌、齒痕舌、胖大舌、舌干、語聲洪亮、語聲重濁、譫語、言語謇澀、呼吸急促、呼吸氣粗、鼻鼾、喉中痰鳴、口臭、壯熱、心煩易怒、悶痛、頭昏、頭脹、頭重、口苦、口黏膩、口舌生瘡、肢體麻木、肌膚不仁、胸悶、胸脅苦滿、痞滿、惡心、不寐、口渴、渴喜冷飲、便干、小便黃赤、濡脈、數(shù)脈、滑脈、弦脈。上述49個條目共同形成了出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表的條目池。

2.2 條目的篩選

首先統(tǒng)計49個條目在痰熱證患者中出現(xiàn)的頻數(shù)及頻率，頭昏、口唇焦裂、悶痛、胸悶、舌干、呼吸急促、口舌生瘡、肌膚不仁、絳舌、濡脈這10個條目出現(xiàn)頻率低于5%，予以刪除。對保留的39個條目，聯(lián)合采用相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析法、因子分析法及逐步回歸法從重要性、代表性、區(qū)分性、敏感性的角度進行篩選，保留4種篩選方法均滿足的條目為最終量表條目。

2.2.1 相關(guān)系數(shù)法 對每個條目與醫(yī)師辨證結(jié)果(是否為痰熱證)進行Spearman相關(guān)性分析。保留Spearman相關(guān)系數(shù)>0且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的條目。結(jié)果示神昏、神情呆滯、躁擾不寧、厚苔、齒痕舌、胖大舌、言語謇澀、頭重、肢體麻木、胸脅苦滿、不寐、口渴、便干共13個條目被刪除，保留26個條目。

2.2.2 區(qū)分度分析法 采用卡方檢驗的方法，觀察各條目在痰熱證患者與非痰熱證患者之間的分布有無顯著性差異。若差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，則該條目予以保留，反之則予以刪除。結(jié)果示神昏、神情呆滯、躁擾不寧、厚苔、齒痕舌、胖大舌、言語謇澀、頭重、肢體麻木、胸脅苦滿、不寐、口渴、便干、語聲重濁、痞滿、弦脈共16個條目被刪除，保留23個條目。

2.2.3 因子分析法 采用主成分因子分析法，以特征值>1提取公因子，再通過最大方差旋轉(zhuǎn)法獲得旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣，保留因子載荷≥0.4的條目。結(jié)果示嗜睡、神昏、神情呆滯、厚苔、齒痕舌、譫語、便干、弦脈這8個條目因子載荷小于0.4，予以刪除。保留31個條目。

2.2.4 逐步回歸法 以醫(yī)師辨證結(jié)果(是否為痰熱證)為因變量，39個條目為自變量進行逐步回歸分析，最終進入回歸方程的條目予以保留。結(jié)果示嗜睡、神昏、躁擾不寧、肥胖、目赤、厚苔、齒痕舌、胖大舌、語聲洪亮、語聲重濁、譫語、言語謇澀、口臭、壯熱、心煩易怒、頭脹、頭重、口苦、口黏膩、肢體麻木、胸脅苦滿、痞滿、惡心、不寐、口渴、渴喜冷飲、數(shù)脈、弦脈共28個條目被刪除，保留11個條目。

2.2.5 篩選結(jié)果 經(jīng)相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析法、因子分析法及逐步回歸法篩選，最終保留了滿面通紅、黃苔、膩苔、紅舌、呼吸氣粗、鼻鼾、喉中痰鳴、小便黃赤、滑脈這9個條目，即出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表由這9個條目構(gòu)成。

2.3 條目的賦權(quán)

權(quán)重是指某一因素或指標(biāo)相對于某一事物的重要程度，強調(diào)了因素或指標(biāo)的相對重要程度。確定量表條目的權(quán)重大小是量表編制過程中的重要環(huán)節(jié)。本研究采用了logistic回歸法來確定條目的權(quán)重分值。以醫(yī)師辨證結(jié)果(是否為痰熱證)為因變量，篩選出的9個條目為自變量，通過logistic回歸分析建立相應(yīng)的回歸方程，依據(jù)每個條目的回歸系數(shù)計算其對回歸方程的貢獻度，再通過貢獻度的大小對條目進行賦值(具體見表1)。根據(jù)賦值結(jié)果得到出血性中風(fēng)痰熱證診斷方程，以Y代表證候積分，則Y痰熱證=滿面通紅×1.3+黃苔×1.6+膩苔×0.9+紅舌×1.0+呼吸氣粗×0.9+鼻鼾×1.1+喉中痰鳴×1.7+小便黃赤×0.8+滑脈×0.8。

表1 各條目權(quán)重賦值結(jié)果

2.4 診斷閾值的確定

根據(jù)所建立的證候診斷方程繪制出受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，其ROC曲線下面積(area under curve, AUC)為0.962。由ROC曲線可以獲得各個坐標(biāo)點所代表的敏感度與特異度的大小，并計算出相應(yīng)的Youden指數(shù)。當(dāng)Youden指數(shù)越大，表明該診斷模型的診斷效果越好，真實性越大，因此以Youden指數(shù)最大時對應(yīng)的診斷界值作為量表的診斷閾值。結(jié)果示Youden指數(shù)最大為0.795，對應(yīng)的診斷界值為4.75，此時靈敏度為0.87，特異度為0.925。因此確定出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表的診斷閾值為4.75。

2.5 確定出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表

通過形成條目池、條目篩選、條目賦權(quán)、確定診斷閾值這幾個環(huán)節(jié)的實施，初步建立了出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表。為便于使用，將診斷閾值擴大至20分，各條目的權(quán)重分值也進行同倍的擴大取整，作為量表最終的條目權(quán)重分值。如表2所示，量表共包含9個癥狀或體征，若出血性中風(fēng)患者出現(xiàn)該癥狀或體征則記為相應(yīng)的分值，若無則記為0分，最后計算總分，當(dāng)總分≥20分時痰熱證診斷成立。

表2 出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表(分)

3 量表性能的初步驗證

對量表進行驗證，即對量表的性能進行考評。出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表為證候診斷量表，旨在用于判斷證候的有無，因此需要對量表的診斷性能進行考評。本研究中采用診斷性試驗的方法對量表的診斷性能進行評價，主要評價指標(biāo)為靈敏度、特異度、準確度等。將138例患者的臨床數(shù)據(jù)代入至出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表，得到由量表辨證的結(jié)果，再與臨床醫(yī)師辨證結(jié)果相比較，從而繪制出診斷性試驗四格表，見表3。并計算出各項診斷性試驗指標(biāo)的數(shù)值，具體為：敏感度為91.67%；特異度為90.20%；準確度為90.58%。結(jié)果表明本量表具有較好的診斷性能。

4 討論

4.1 量表研制過程應(yīng)嚴謹規(guī)范

本量表參照國內(nèi)外相關(guān)量表的研制方法，以課題組前期研究為基礎(chǔ)，通過條目篩選、條目賦權(quán)、確定閾值等環(huán)節(jié)研制而成。在量表研制的每一個環(huán)節(jié)選擇科學(xué)規(guī)范的方法，從而保證研制過程的嚴謹規(guī)范，提升量表的可行性及準確性。如條目篩選時采用了相關(guān)系數(shù)法、區(qū)分度分析法、因子分析法及逐步回歸法，幾種方法側(cè)重于重要性、代表性等不同的角度，在條目篩選時可相互補充，使得篩選結(jié)果更為客觀合理，保證了量表條目具有良好的重要性、代表性、區(qū)分性及敏感性。并且在研究中對量表的可行性、準確性進行了評價，即對量表的診斷性能進行了考評，結(jié)果表明所研制的《出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表》具有較好的診斷性能，可在一定程度上提升出血性中風(fēng)痰熱證證候診斷的一致性。

4.2 診斷量表的性能考評

證候診斷量表與證候評價量表是具有不同功能的兩種量表。前者是對目標(biāo)定量或有序分類的研究，其重點在于對證候有無的判斷；后者則是對目標(biāo)定性或無序分類的研究，其重點在于對證候輕重程度的評價[8]。二者不僅在編制方法上有所不同，在量表的性能考評方面其側(cè)重點也有所不同：對于證候診斷量表，其考評的重點是量表的診斷性能，一般通過量表的靈敏度、特異度及判斷準確度來進行評價；而對于證候評價量表，其考評的重點則是量表的評價性能，主要通過量表的信度、效度與反應(yīng)度進行評價。本研究所研制的量表為證候診斷量表，不適用于對證候輕重程度進行評價，應(yīng)側(cè)重于對量表的診斷性能進行考評，因此研究中采用了診斷性試驗的方法對量表進行初步驗證。

4.3 不足與展望

本研究所研制的《出血性中風(fēng)痰熱證診斷量表》有著良好的證候診斷能力，具有一定的臨床與科研應(yīng)用價值。但由于時間和條件所限，本研究僅納入了來源于北京、長春、太原三個城市的患者，具有一定的地域局限性，后續(xù)還需進一步通過大樣本、多中心的臨床研究對量表進行完善與驗證。