陳 莉， 唐 濤， 郎鳳嬌， 嚴(yán)京哲

1.大連市友誼醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116001；2.吉林省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤二科，吉林 長(zhǎng)春 130012

微波消融術(shù)是一種治療臨床局部腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)。超聲引導(dǎo)下肝癌微波消融術(shù)因具有創(chuàng)傷小、療效確切、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，常被用于治療各種原因不能手術(shù)或不愿手術(shù)的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌患者。微波消融術(shù)既往多在局部麻醉下進(jìn)行，但常因不能很好地抑制術(shù)中肝包膜牽張和消融產(chǎn)熱時(shí)引發(fā)的疼痛而導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐，甚至血壓升高、心率增快等一系列不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)極大痛苦，更有甚者因反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈、疼痛難忍而終止治療。靜脈全身麻醉可有效抑制術(shù)中疼痛，但鎮(zhèn)痛程度難以把握，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足，導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)不自主扭動(dòng)，妨礙手術(shù)操作[1]，還可能鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛過(guò)深，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制和血壓下降[2]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paraspinal nerve block，TPVB)復(fù)合右美托咪定在肝癌微波消融術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市友誼醫(yī)院2019—2020年收治的擇期行超聲引導(dǎo)下肝癌微波消融術(shù)的60例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神疾病史；近期抗凝藥、止痛藥攝入史及藥物濫用史；存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，胸廓或脊柱畸形，穿刺部位感染，出血或凝血功能障礙等。將患者隨機(jī)分入C組和P組，每組各30例。C組中，男性18例，女性12例；平均年齡(66±5)歲；平均身高(165±8)cm；平均體質(zhì)量(69±7)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例；平均腫瘤直徑(3.1±1.2)cm；平均與肝被膜距離(2.6±0.7)cm；平均治療時(shí)間(31.5±4.2)min。P組中，男性20例，女性10例；平均年齡(67±5)歲；平均身高(163±9)cm；平均體質(zhì)量(67±12)kg；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例；平均腫瘤直徑(2.9±0.9)cm；平均與肝被膜距離(2.5±0.6)cm；平均治療時(shí)間(32.3±5.7)min。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后(T0)開(kāi)放外周靜脈，面罩吸氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，備口咽通氣道、喉罩、喉鏡、氣管導(dǎo)管等氣管插管設(shè)備。C組采用靶控輸注(target controlled infusion，TCI)瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定，P組采用TPVB復(fù)合右美托咪定。C組：靜脈泵注右美托咪啶1.0 μg/kg，10 min泵注完畢后以0.5 μg/(kg·h)術(shù)中維持；同時(shí)，TCI瑞芬太尼2.0 μg/L(效應(yīng)室濃度)。P組：術(shù)前30 min先在超聲引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)TPVB；患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)朝上，弓背屈曲，用Sonosite便攜式超聲儀定位T7棘突下緣旁開(kāi)2 cm區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)；將超聲探頭垂直于脊柱中線，在穿刺點(diǎn)旁?huà)卟榭梢?jiàn)橫突和肋骨為強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)并有聲影在其下方，橫突旁可見(jiàn)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)回聲亮線，即壁層胸膜，椎旁間隙在圖像上顯示為楔形低回聲；1%利多卡因穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)，采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ诔晫?shí)時(shí)引導(dǎo)下將20 G阻滯針緩慢進(jìn)針，回抽無(wú)血、氣和腦脊液后，將0.375%羅哌卡因20 ml注射至椎旁間隙，可見(jiàn)局部麻醉藥將壁層胸膜下壓，觀察擴(kuò)散范圍；15 min后測(cè)試麻醉平面，阻滯范圍不小于T7～T9為穿刺成功；泵注右美托咪定，方法同C組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組T0、穿刺時(shí)(T1)、微波消融開(kāi)始后5 min(T2)、微波消融結(jié)束退針時(shí)(T3)、術(shù)后30 min(T4)的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、Ramsay評(píng)分[3]，術(shù)中舒芬太尼用量，圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，以及T4、術(shù)后1 h(T5)、術(shù)后2 h(T6)、術(shù)后3 h(T7)的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 C組：與T0比較，T1時(shí)的平均動(dòng)脈壓升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P組：T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的平均動(dòng)脈壓兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)心率比較 C組：與T0比較，T1時(shí)的心率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P組：T0、T1、T2、T3、T4時(shí)的心率兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)心率比較

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2、BIS及Ramsay評(píng)分比較 P組T1、T2、T3時(shí)的SpO2均大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P組T1、T2、T3時(shí)的BIS均大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。P組T1、T2、T3、T4時(shí)的Ramsay評(píng)分均大于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)中舒芬太尼用量比較 P組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于C組[(3.1±2.6)μg比(5.6±2.6)μg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2、BIS及Ramsay評(píng)分比較

2.5 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 C組術(shù)中出現(xiàn)5例(16.7%)呼吸抑制，經(jīng)面罩輔助通氣后恢復(fù)，術(shù)后3 h內(nèi)出現(xiàn)4例(13.3%)惡心(其中1例嘔吐)；P組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。P組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 C組靜息狀態(tài)下、咳嗽狀態(tài)下T4、T5、T6、T7時(shí)的VAS評(píng)分均高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

3 討論

靜脈麻醉下行肝癌微波消融術(shù)常需要追加全身麻醉藥達(dá)到較深的鎮(zhèn)痛水平以維持麻醉深度，因此，易出現(xiàn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至呼吸抑制等情況；而對(duì)于特殊部位的腫瘤，術(shù)中常需要患者與術(shù)者配合完成吸屏氣動(dòng)作，靜脈麻醉很難達(dá)到。此外，肝癌微波消融術(shù)后部分患者疼痛明顯，單純靜脈麻醉難以達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)藥物對(duì)術(shù)后疼痛有明顯改善作用，但要達(dá)到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，需要增加長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物的劑量，而與之伴隨的是不良反應(yīng)的增加，如惡心嘔吐、呼吸抑制、痛覺(jué)過(guò)敏、嗜睡等[4]。因此，如何更好地維持術(shù)中麻醉和控制術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。雖然目前阿片類(lèi)藥物仍然是臨床醫(yī)師用于鎮(zhèn)痛的主導(dǎo)藥物之一，但隨著對(duì)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)及其藥物耐受性方面的認(rèn)識(shí)逐漸增多，平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛治療理念被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師采納。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施發(fā)揮增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、減少不良反應(yīng)和藥物用量的作用。持續(xù)的多模式鎮(zhèn)痛方式可覆蓋整個(gè)圍術(shù)期，減輕甚至消除術(shù)中應(yīng)激創(chuàng)傷引起的疼痛及術(shù)后疼痛，從而取得完全、長(zhǎng)時(shí)間的有效鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛被看作是傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式的變革和鎮(zhèn)痛“快通道”[5],可以提供良好鎮(zhèn)痛和確保圍術(shù)期安全[6]。

Piccioni等[7]研究報(bào)道，TPVB應(yīng)用于肝腫瘤射頻消融術(shù)安全有效。其原因在于：TPVB只產(chǎn)生一側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)阻滯，對(duì)心血管功能影響較小，阻滯區(qū)域局限，血管擴(kuò)張不明顯，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8-9]。0.375%羅哌卡因20 ml用于TPVB能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)阻滯肋間肌和膈肌，不影響呼吸運(yùn)動(dòng)。右美托咪啶是一種選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，且呼吸抑制作用輕微[10]，可提高患者手術(shù)滿(mǎn)意度，減少阿片類(lèi)藥物的用量，降低其對(duì)手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，目前被廣泛應(yīng)用于各科手術(shù)的清醒鎮(zhèn)靜麻醉[11]。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下肝癌微波消融術(shù)中采用TPVB復(fù)合右美托咪定可改善術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。